壹。適應癥
1.體外循環下的各種心血管手術
2.估計術中會有血流動力學變化較大的非體外循環手術。
3.搶救嚴重創傷、休克和急性循環衰竭等危重病人。
4.需要長期高營養治療或靜脈抗生素治療。
5.研究某些麻醉劑或其他治療藥物對循環系統的影響。
6.臨時或永久起搏器的靜脈放置
2.穿刺置管法
目前，經皮穿刺通常用於將導管放置到中心靜脈。常用的穿刺部位是鎖骨下靜脈和頸內靜脈，在壹些特殊情況下，也可以使用昂貴的靜脈或股靜脈。
1.鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起於1肋的外側緣，成人長約3 ~ 4厘米。前面是鎖骨的內側緣，位於鎖骨和1肋之間略在鎖骨中點，略向上向內拱起，略向下。它向前穿過前斜角肌並在胸鎖關節處與頸內靜脈匯合形成無名靜脈，然後與無名靜脈內側匯合形成上腔靜脈。通常使用右鎖骨下靜脈作為穿刺導管。穿刺途徑有兩種:鎖骨上途徑和鎖骨下途徑。
（1）路上有鎖骨的患者應仰面平躺，頭低，右肩擡高，頭向對側傾斜以暴露鎖骨上窩。針刺胸鎖乳突肌鎖骨外側緣，鎖骨上方約1.0cm處。針頭與身體中線或鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍微向前15。針尖指向胸鎖乳突肌關節，緩慢前進，並在進針時後退，直到出現暗紅色血液。經過反復測試，確定可以將導管送入靜脈腔內的靜脈。發送管道有兩種方式:
①直接套管針穿刺法:根據患者年齡選擇合適型號的套管針（成人為16~14，兒童為20~18）進行直接穿刺。中靜脈穿刺時，向前推3 ~ 5毫米，然後退出針芯。當註射器連接到外套筒並且靜脈血被抽回時，可以緩慢旋轉並向前輸送。如果沒有回血，可以慢慢退，同時退。當血液回流時，妳將停止撤退。經過反復測試，確定導管將在靜脈腔內緩慢旋轉並向前輸送。
②鋼絲導入法:根據患者的具體情況選擇合適的金屬穿刺針及相應的鋼絲和導管。穿刺方法和之前壹樣。當中間靜脈被刺穿時，鋼絲被送入。如果導管是軟的，可以用相應型號的擴張器沿鋼絲送入靜脈（在送擴張器前，應使用鋒利的刀片擴大皮膚的針眼），然後抽出擴張器，將導管沿鋼絲送入靜脈。導管輸送的長度取決於患者的具體情況，壹般為5~10cm。抽出導絲並用縫線將導管固定在皮膚上，然後用皮膚保護膜加固。用縫針固定時，下針方向應與導管平行，不允許橫穿導管，以免刺破導管。在穿刺過程中，針尖實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔移動的，因此比鎖骨下入路更安全。該入路不經過肋間間隙，所以阻力小。使用外插管穿刺時，插管可直接送入靜脈，到達率高於鎖骨下入路。Swan-Ganz導管和肺動脈導管或心內膜起搏器也可以通過此途徑放置。
⑵鎖骨下入路患者取仰臥位，右上肢懸於體側，肩部稍向上擡起，使鎖骨與第壹肋骨之間的間隙打開，便於進針。右肩可微擡（或不擡），頭位約15 ~ 30，從鎖骨中段1/3與鎖骨下緣交界處進針約1~1.5cm（相當於第二肋骨上緣）。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚之間的角度小於65438°+00°，並緩慢推至靠近胸廓下緣，以避免刺穿胸膜和肺組織引起氣胸。進針過程中，邊進針邊輕輕拔針，有暗紅色血液時停止移動，並反復測試其通暢性，確定在靜脈腔內後再放置導管。如果針頭已經沿此方向插入4 ~ 5厘米，但仍沒有血液回流，則不應向前推動針頭，以免損傷鎖骨下動脈。此時應緩慢拔針，同時拔針，拔針時經常抽血，說明鎖骨下靜脈已被穿刺。拔針過程中仍然沒有回血。將針尖撤回皮下，然後改變方向（針尖深時不能改變方向，以免擴大血管的損傷），使針尖指向甲狀軟骨，並以同樣的方式緩慢前進，通常是成功的。導管輸送的方法與鎖骨輸送的方法基本相同，但由於該入路通過肋間間隙，使用套管針時往往難以輸送套管，阻力較大，因此往往需要用鋼絲引導。此外，穿刺過深可能會誤傷鎖骨下動脈。如果針桿與胸部皮膚之間的角度過大，可能會刺穿胸部和肺部組織。值得壹提的是，鎖骨下導管置入率低，導管可進入同側頸內靜脈和對側無名靜脈。據觀察，這種方法對兒童的正確率為32.3%，對成人的正確率為84%。心臟手術中打開胸骨可能會影響導管的位置。
2.頸內靜脈起源於顱底，全程被胸鎖乳突肌覆蓋。頸內靜脈的上部位於胸鎖乳突肌前緣內側，中部位於胸鎖乳突肌鎖骨前緣下方和頸總動脈的後外側。它下降到胸鎖關節並與對側無名靜脈合並形成上腔靜脈並進入右心房。成人頸內靜脈較粗，容易被刺穿。右側無胸導管，且右側頸內靜脈至無名靜脈進入上腔靜脈的切面幾乎是直的，右側胸膜頂較左側低，因此臨床上常使用右側頸內靜脈穿刺導管，尤其是Swan-Ganz導管更為方便。頸內靜脈穿刺的進針點和方向根據個人習慣不同。壹般根據頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分別在胸鎖乳突肌的前部、中部和後部進針。
⑴患者仰臥，頭朝下，右肩墊起，頭後仰以充分伸展頸部，面部略轉向對側。術者切左食指和中指中線旁3厘米處，在胸鎖乳突肌中點前緣水平觸及頸總動脈，相當於甲狀軟骨上緣，向內推頸總動脈，在頸總動脈外緣0.5厘米處進針，針桿與皮膚成30 ~ 40°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨的1/3交界處。常於胸鎖乳突肌中段後方進入頸內靜脈。用這種方法進針引起氣胸的機會不大，但容易誤診為頸總動脈。
⑵中路在鎖骨、鎖骨與胸鎖乳突肌胸骨頭形成的三角形的頂點處，頸內靜脈位於此三角形的中心，距鎖骨上緣約3~5cm。進針時，針桿與皮膚成30°角，平行於中心線並直接指向足部。如果試戴不成功，通常可以將針尖退回皮下，然後向外偏轉約10，指向胸鎖乳突肌鎖骨內的後緣。在肥胖、脖子短或兒童的情況下，全麻後胸鎖乳突肌的標記通常不清楚，並且難以固定該點。此時鎖骨內側上緣的小切跡可作為骨征（此切跡為胸鎖乳突肌鎖骨附著點），頸內靜脈正好下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時，按左手拇指確認此切跡，並在其上方約1~1.5cm處進針（此處也稱低位進針點）。針桿與中線平行，針尖指向足端。壹般來說，針頭可以進入頸內靜脈2 ~ 3厘米。如果不成功，通常可以通過將針頭從皮膚下抽出並將針頭稍微向外偏轉來成功。
⑶後入路在胸鎖乳突肌後緣中下1/3交點處或鎖骨上緣3~5cm處，此處頸內靜脈位於胸鎖乳突肌下方，稍向外側傾斜。穿刺時面部盡量轉向對側，針桿壹般水平，胸鎖乳突肌深部指向胸骨上窩。針尖不要太深入內部，以免損傷頸總動脈甚至刺入氣管。壹般中間入穴是以上三個入穴中最多的壹個，因為這個穴位可以直接觸及和避開頸總動脈，所以誤傷動脈的機會比教學時少。另外，這裏的頸內靜脈淺，穿刺率高。另外需要指出的是，由於頸內靜脈距離頸總動脈非常近，為了避免誤傷動脈，需要在正式穿刺前先用細針試穿壹下，確定穿刺角度和深度，再進行正式穿刺。穿刺成功後。導管插入方法同鎖骨下靜脈。
3.股靜脈股靜脈位於股動脈內部。穿刺時，用左手食指和中指找到股動脈的準確位置，將針插入其中約2 ~ 3厘米。針尖指向頭側，針桿與皮膚呈30度，壹般容易成功。插管方法同鎖骨下靜脈。但由於離下腔靜脈較遠，導管位置不易到達中心靜脈，測得的壓力受腹內壓的影響，常高於實際中心靜脈壓。如果從針腔送出長導管，可以到達中心靜脈，但導管在血管中行程長、留置時間長，不可避免地會引起血栓性靜脈炎。現在很少使用，除非在壹些特殊情況下，如巨大胸主動脈瘤或布-加綜合征。術後應盡快拔除，以減少血栓性靜脈炎的發生。
4.該路徑壹般不適用於貴要靜脈，當鎖骨下靜脈或頸內靜脈不適用於巨大升主動脈瘤時應選擇該路徑（以避免意外損傷動脈瘤）。但是因為靜脈細，路彎，送管困難。必須使用特殊的穿刺針筒導管。導管長71cm，外徑約為1.7mm，內徑為1.1 mm .管腔內的彈性鋼絲芯盤成圓盤狀，裝在可旋轉的塑料盒內。穿刺針長5.1厘米，外徑2.65438+厘米。內徑為1.8 mm .當導管插入貴要靜脈時，將從穿刺針腔送入靜脈，並順時針旋轉塑料盒。導管送入中心靜脈後，將從穿刺針中抽出，導管內的鋼絲部分包紮固定，並與壓力測量裝置連接。
三。預防措施
1.使用套管針穿刺時，皮膚穿刺口應足夠大，包括整個皮膚和皮下組織，使套管針穿過皮膚和皮下組織時沒有明顯的阻力，否則會因為套管針穿過堅韌的皮膚而導致穿刺失敗。
2.正式穿刺時的進針深度往往比配合時更深，因為粗針在正式穿刺時相對較鈍，容易將靜脈壁向前推甚至放氣，尤其是對於低血容量患者。有時血液穿過靜脈後無法抽回。此時可以緩慢地抽出針頭，並且在抽出的同時經常可以抽回血液。
3.應掌握各種入路的穿刺技術，不能強調某壹入路成功率高而進行反復穿刺，可能對局部組織造成嚴重創傷和血腫。
4.穿刺過程中，穿刺針要直進直退。如果必須改變穿刺方向，針尖必須退到皮下區域，否則會增加血管的損傷。
5.穿刺成功後，應抽出導管內的氣體並註入生理鹽水，以防止導管固定時血液在導管內凝固。
6.固定導管時，縫合針的方向必須與導管的方向平行，且不得與導管交叉，以免刺穿皮下的導管。