제 1 조는 공조공조가 함께 부담하는 직원 기본의료보험 (이하' 직원의료보험') 외래보장제도를 더욱 보완하기 위해 직원 외래의료비 부담을 실질적으로 경감하고,' 국무원 사무청 건전직 기본의료보험 외래진료 수립 * * * 경제보장메커니즘에 대한 지도의견' (국가발행 [2021)
제 2 조 세칙은 옥계시 직원 의료보험 가입자인 (유연한 취업자 포함, 이하 보험 가입자라고 함) 에게 적용된다.
제 3 조 * * * 직원 의료 보험 외래 환자 경제 보장은 보험 기본을 고수하고, * * * 경제 보장 조정을 실시하며, 보험 가입자의 권익을 효과적으로 보호한다. 원활한 전환을 견지하고, 정책의 연속성을 유지하며, 개혁 전후 대우가 원활히 연결되도록 보장한다. 협동연계를 견지하고, 외래 보장 메커니즘을 보완하고, 개인 계좌 제도를 개선하다.
제 4 조 세칙에 따르면 직원 의료보험 클리닉에는 직원 의료보험 일반 외래, 외래 만성병, 외래 특수질환, 외래 응급 구조, 국가의료보험 협상약품 외래, 주간 수술이 포함된다.
제 5 조 현 (시, 구) 인민정부는 조직 지도자를 실질적으로 강화하고, 조율 메커니즘을 확립하고, 직공 의료보험 외래 경제보장 메커니즘 개혁을 실시해야 한다.
시, 현 (시, 구) 의료 보험 부서는 본 행정 구역 내 직원 의료 보험 클리닉의 조직 시행을 담당하고 있다.
시, 현 (시, 구) 관련 부서는 자신의 책임을 결합하고, * * * 펀드 관리, 의료 위생 관리, 시장 규제 규범, 사기 및 보험 사기 방지 등의 업무를 수행합니다.
제 2 장 자금 관리
제 6 조 보험 기관이 납부한 기본 의료보험비 (유연한 취업자가 납부한 비용 포함) 는 모두 통일기금에 포함됐다. 직원이 납부한 기본 의료 보험료는 개인 계좌에 포함됩니다. 조정 기금과 개인 계좌 구조를 조정한 후 늘어난 조정 기금은 주로 외래경제보장과 보험자 외래대우를 높이는 데 쓰인다.
제 7 조 시 의료보험국은 시 재정국과 함께 의료보험기금 관리 제도를 더욱 규범화하고 보완한다. 의료 보험 기관은 의료 보험 기금 예산 관리를 강화하고, 워크플로우를 개선하고, 수지 정보 통계를 잘 해야 한다.
제 3 장 외래 환자 지원
제 8 조 피보험자가 의료보험에 규정된 보험증권 범위 내에 있는 지정 의료기관의 일반 외래 클리닉에서 발생하는 의료비 ("보험증서 범위 내 비용") 는 일반 외래 진료 보장에 포함된다.
자연년도 내 (하동), 보험 가입자는 모든 일반 외래 진료, 정책 범위 내 조정 기금 최소 지불 기준은 1 급 이하 지정 의료기관 (마을 위생실, 지역사회보건소 등 포함) 이다. , 하동) 30 원, 2 급 지정 의료기관 60 원, 3 급 지정 의료기관 90 원.
일반 외래 클리닉 정책 범위 내에서 조정 기금 지불 비용 비율: 1 급 이하 지정 의료기관 60%, 2 급 지정 의료기관 55%, 3 급 지정 의료기관 50%. 퇴직자 분담금 비율은 재직 직원보다 5% 포인트 높다.
피보험자가 비지정 의료기관에서 발생한 의료비는 의료보험기금이 지급하지 않습니다.
제 9 조 일반 외래 환자 정책 범위 내 비용 조정 기금의 연간 최대 지급 한도는 6,000 원으로 입원 연간 최대 지급 한도와 별도로 계산됩니다. 일반 외래 환자 정책 범위 내 6,000 원 이상의 비용은 의료기관 직원 의료보험 입원 조정 기금의 비율에 따라 상환되고 연간 입원 최대 지급 한도액과 함께 상환됩니다.
제 10 조 직원 의료 보험 외래 만성병 정책 범위 내의 조정 기금 시작 기준은 300 원으로 입원 시작 기준과는 별도로 계산된다. 조정 기금 지불 비율은 80% 입니다. 단일 병종 조정 기금 지불 한도는 3000 위안으로 병종 1 개당 1 ,000 원을 증가시킨다. 조정 기금의 연간 최대 지급 한도는 5,000 원으로 입원 연간 최대 지급 한도와 별도로 계산됩니다.
제 11 조 직원 의료 보험 외래 특별 질병 정책 범위 내의 비용은 조정 기금의 연간 지불 기준이 800 위안이며 입원 지불 기준과 별도로 계산됩니다. 2 급 이상 지정 의료기관에서 지불 기준을 초과하는 정책 범위 내 비용은 의료기관 입원 상환 비율에 따라 집행된다. (그 중 만성 신장 기능 부전, 중증 정신병원 특수질환은 지급 기준을 세우지 않고, 정책 범위 내 환급률은 90%), 조정기금 연간 최대 지급한도와 입원 연간 최대 지급한도의 합집합 계산.
제 12 조 클리닉에서 보건부서가 규정한 응급구조 (병원 입원 전 응급처치 포함) 가 발생할 경우, 정책 범위 내 통일기금의 지급기준과 지급비율은 진료 의료기관 수준 (1 급 이하 1 급 집행) 에 따라 시행되며, 조정기금 연간 최대 지급한도와 입원 연간 최대 지급한도의 합집합 계산이 이뤄진다.
제 13 조 피보험자는 합의 기간 동안 국가의료보험 협상의 자격을 갖춘 약품을 사용하며, 먼저 비용을 지불한 후 보험증권 범위 내 비용을 공제한다. 조정 기금 시작 기준은 800 위안에 따라 시행되며, 각 협상 약품은 매년 한 번만 조정 기금 시작 기준을 지불하고 입원 시작 기준과는 별도로 계산한다. 조정 기금 지불 비율은 지정 의료기관의 의료나 처방전 입원 지불 비율에 따라 집행된다. 조정 기금 연간 최대 지급 한도와 입원 연간 최대 지급 한도 통합 계산.
제 14 조 주간 수술 조정 기금의 시작 기준은 지정 의료기관의 입원 시작 기준에 따라 반으로 줄고 입원 시작 기준과는 별도로 계산된다. 조정 기금 지불 비율은 지정 의료기관의 입원 지불 비율에 따라 집행된다. 조정 기금 연간 최대 지급 한도와 입원 연간 최대 지급 한도 통합 계산.
제 4 장 개인 계좌 관리
제 15 조 종업원이 개인이 납부한 기본 의료보험료는 모두 본인의 개인 계좌로, 본인의 보험 분담금 기준의 2% 로, 고용인이 납부한 기본 의료보험료는 모두 통일기금으로 분류된다.
퇴직자 개인 계좌는 조정기금이 정액에 따라 계속 지급하고, 지급액은 조정지역 시행 개혁의 그해 평균 기본연금 수준의 2% 로 점진적으로 조정된다.
제 16 조 개인 계좌는 주로 보험 가입자들이 지정 의료기관이나 지정 소매 약국에서 발생하는 자체 비용을 지불하는 데 쓰인다. 지불에 사용 가능:
(a) 피보험자와 배우자, 부모, 자녀가 지정 의료기관에서 발생하는 의료비, 개인이 지정 소매 약국에서 국가의료보험 표준 코드가 있는 의약품, 의료기기, 의료소모품을 구입하는 비용.
(b) 보험 가입자의 배우자, 부모, 자녀는 도시와 농촌 주민의 기본 의료 보험 및 기타 개인 분담금에 참가한다.
(3) 보험 가입자와 배우자, 부모, 자녀는 대규모 의료비 보조금, 장기 간호보험, 상업건강보험 구매 등 개인 분담금을 받는다.
(4) 국가 및 지방의 규정을 준수하는 기타 비용.
배우자, 부모, 자녀의 범위는 중화인민공화국 민법전 및 기타 법률법규에 적용된다. 배우자, 부모, 자녀는 운남성의 피보험자로 제한된다.
제 17 조 개인계좌는 공중위생지출, 스포츠헬스, 보건소비, 건강검사 등 기본의료보험 지불 범위에 속하지 않는 비용에 사용해서는 안 된다.
제 18 조 개인 계좌 잔액은 이월되고 승계될 수 있다. 직원 의료보험 관계 이전 시 이전지 개인 계좌 없음 등 특별한 이유로 개인 계좌 잔액을 이전할 수 없는 경우 일회성 취소 신청을 할 수 있습니다.
제 5 장 비용 결제
제 19 조 가입자는 성 전체의 통일된' 스마트 의료 보험' 정보 시스템 온라인 처리 플랫폼을 통해 자격을 갖춘 배우자, 부모, 자녀를 개인 계좌 분담자 명단에 가입한다. 개인 계좌 지급자 명단에 가입한 사람이 진료를 받을 때, 피보험자의 의료보험 증명서 (사회보장카드와 의료보험 전자증명서 포함) 를 근거로 지정 의료기관에서 개인 계좌에서 공제할 수 있다. 개인 계좌가 모자라는 것은 의료 구매자가 지불한다.
제 20 조 보험 가입자의 외래 진료 또는 약 구매가 발생하는 정책 범위 내의 비용은 본인의 의료 보험 증빙서에 의거하여 다음 규정에 따라 집행됩니다.
(a) 조정 기금 지불에 속하며 지정 의료기관에서 실시간으로 비용 정보를 업로드하고 즉시 결제합니다.
(2) 개인 계좌에서 지불하는 것으로, 지정 의료기관에서 실시간으로 비용 정보를 업로드하여 개인 계좌에서 공제합니다. 개인 계좌는 지불하기에 충분하지 않으며, 피보험자가 지불한다.
제 21 조 퇴직자, 장기 외외 인원, 규정에 따라 외지에서 진료를 받는 보험 인원은 서류를 거친 후 조정 지역 밖의 외지 지정 의료기관에 가서 진료를 받을 수 있으며, 외래경제보장비용은 온라인 결산을 실시할 수 있다. 의료가 온라인 결산을 이루지 못한 경우, 가입자는 본인의 의료보험 증명서, 의료비 청구서, 의료 기록 등의 자료를 보험지 의료보험 기관에 가지고 결산을 진행한다.
제 22 조' 인터넷+'규정에 부합하는 외래 의료비는 인터넷 병원이 실체 지정 의료기관에 의거하여 결산하고 상환한다.
제 23 조 건전한 약품의' 이중 채널' 보장 메커니즘을 확립하다. 보험 가입자는 외부 처방을 가지고' 듀얼 채널' 지정 소매약국에서 처방전을 발행하고, 정책 범위 내에서 발생하는 비용은 처방을 발행한 지정 의료기관 수준에 따라 결산한다.
제 24 조 시 의료보험국은 의료보험기금의 실질수지와 결합해 관련 대우의 정상적인 향유를 보장하는 기초 위에서 외래 * * * 경제정책과 입원 대우의 과학적 연계를 중시해 외래 * * * 경제결산 방법을 보완해야 한다.
제 6 장 경영 감독
제 25 조는 관리와 서비스 조치를 보완하여 의료 자원의 합리적 이용을 유도한다. 기층 의료 서비스 체계 건설을 추진하고 가정의사 계약 서비스를 보완하고 장기 처방전 관리 등을 규범화하여 보험 인원이 기층에서 첫 진료를 하도록 유도한다. (윌리엄 셰익스피어, 레지던트, 건강관리명언) (윌리엄 셰익스피어, 레지던트, 건강관리명언) 외래 만성병 및 특수 질병 관리 조치를 보완하여 기층 지정 의료기관의 진료와 진료 행위를 규범화하다.
제 26 조 시 의료보험국은 외래 진료와 연계하여 의료보험기금 안전예방제도를 보완하고 사기 행위를 엄중히 단속해야 한다. 기금 심사 제도와 내부 통제 제도 건설을 더욱 강화하고, 의료행위와 의료비 감독을 강화하고, 의료보험기금과 관련된 각종 위법 행위를 엄중히 조사하여, 지정 의료기관 외래지출 감독을 더욱 강화하고, 의료보험 기금의 안전, 효율성, 합리적 사용을 보장하다.
제 27 조 의료보험기금의 안전을 확보하고 다부문의 연계 역할을 충분히 발휘하기 위해, 우리 시의 사기방지 의료보험기금 연석회의제도를 시행하고, 연석회의원들이 감독에서 발견한 문제를 제때에 처리해야 한다. 본 기관의 책임 범위에 속하지 않는 문제에 대해서는 제때에 관련 기관에 넘겨 법에 따라 처리해야 한다.
제 28 조는 선전지도, 혁신적인 선전 방식, 선전 수단을 풍부하게 하고, 널리 선전하고, 정책을 정확하게 해석하는 데 중점을 두었다. 여론 감시와 처분 메커니즘을 확립하고, 사회적 관심에 적극적으로 응답하고, 좋은 여론 분위기를 조성하다.
제 7 장 부칙
제 29 조 직원 의료보험 클리닉 * * * 경제보장은 직원 의료지원, 공무원 의료보조금 등 정책과 맞물려 대우보장 수준을 전반적으로 안정시킨다.
제 30 조 직원 의료보험 클리닉 * * * 경제보장 메커니즘은 일정 기간 동안 안정을 유지했다. 앞으로 우리 시의 사회경제 발전 실제에 따라 시 의료보험국과 시 재정국은 성급 정책 범위 내에서 조정을 연구할 것이다.
제 31 조 세칙은 2023 년 6 월 65438+ 10 월 1 일부터 시행된다. 우리 시의 원래 관련 규정이 본 세칙과 일치하지 않는 것은 본 세칙이 우선한다.
옥계시 인민정부 사무실 2022 년 6 월 65438+ 10 월 1 1 발표.