看（2000年10月20日上海市人民政府令第92號）BR/》；第壹條（目的和依據）
為保證職工的基本醫療需求，根據國務院《上海市實施城鎮職工基本醫療保險制度辦法》；《實施方案》第壹章“制定。文章
（適用範圍）
本市市區範圍內的企業、機關、團體和民辦非必需社會企業（以下統稱用人單位）及其職工的醫療保險及相關管理活動適用本辦法。
雇員壹詞包括雇員、退休人員和其他保險。文章
（管理）
醫保局（以下簡稱醫保局）是全市基本醫療保險的主管部門，也是全市負責統壹管理的行政部門。區縣醫療保險辦公室（以下簡稱區縣醫保辦）負責轄區內基本醫療保險管理工作。
市衛生、勞動和社會保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門應當根據各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。
大會市社會保險經辦機構負責醫療保險工作。
上海市醫療保險服務管理中心（以下簡稱醫保中心）負責本市醫療保險經辦機構的醫療費用結算，以及補貼基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱醫療個人賬戶）的管理。
第二章登記和繳費
文章（註冊）
用人單位應當按照市醫保局的規定指定社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記；新設立的用人單位應當在30日內辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變化的，必須在30日內向原登記機關辦理註銷或者變更登記。
社會保險經辦機構在辦理本條兩款規定的前置手續時，應按照市醫保局的審核要求進行，並根據用人單位情況及時將變更登記或註銷登記情況告知市醫保局。
第條（員工繳費基數和繳費率的計算方法）
我去年的平均月薪是在職員工的基本工資。去年本人近壹年平均月工資為全市職工月平均工資的300%，超出部分不計入繳費基數；低於上壹年度的，以壹年以上為繳費基數，本市職工月平均工資為60%，工齡為60%。
個人服務業職工應當按照繳費基數2%的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第條（計算和支付比例的雇主繳費基數）
雇主的繳費基數、雇員的基本工資單位和。
用人單位按基數比例繳納基本醫療保險費（10%），並按本人基本工資的2%繳納地方補充醫療保險。
第七條（醫療保險費征收渠道）醫療保險費。
第八條（收款管理）
用人單位和在職職工的繳費計算、繳費手續次數和征收爭議處理按照社會保險費征收管理的有關規定執行。
第三章個人醫療賬戶、統籌基金和附加基金
第九條（基本醫療保險基金）
基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療賬戶組成。
用人單位繳納基本醫療保險，除第11.2條第三款計入個人醫療賬戶外，其余部分進入統籌基金。
第十條（建立個人健康賬戶）職工應在市醫保中心建立個人醫療賬戶。
11（包含在個人醫療賬戶中）
有償服務人員全部納入基本醫療保險和本人全部個人健康賬戶。
用人單位繳納的職工基本醫療保險費，按照下列比例計入職工個人醫療賬戶:
（壹）34周歲以下的，0.5周歲以下的按全市職工平均工資的%;
（二）35至44歲的，按上壹年度本市職工平均工資計算；
（三）45歲退休的，按上壹年度城鎮普通職工工資為1.5%。
用人單位繳納基本醫療保險費，退休人員計入個人醫療賬戶的比例如下:
（壹）退休至74歲的，按上壹年度全市職工年平均工資的4%發放；4.5%
（二）75歲以上的，按上壹年度本市職工平均工資計算。
12（不再計入個人健康賬戶資金）
員工應不間斷地繳納基本醫療保險或享受基本養老保險，並停止這種做法。第十壹條兩種模式均包括在本基金或第三款中。
第十三條（個人醫療賬戶及計息基金的使用）
個人健康賬戶資金歸個人所有，可以多年結轉和繼承。
個人醫療賬戶和基金中的基金計入日歷年並分成盈余基金。
個人醫療賬戶資金按照有關規定計息，計入個人醫療賬戶。
第十四條（個人健康賬戶資金的使用）
工作人員可以查詢和計算費用，包括市醫保局、縣市醫保。我在資金賬戶裏有個人醫保中心，應該方便工作人員查詢。
15（額外資金）
如果用人單位繳納附加醫療保險，則包括當地的附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）。
16（定點醫療機構和定點零售藥店的定義）
本辦法所稱定點醫療機構是指經市醫療保險經衛生行政部門執業審核批準後，允許建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。
定點零售藥店的期限是經市醫保局審核結算後，藥品監督管理部門資格認定與基本醫療保險藥品零售企業設立的關系。
第十七條（定點醫療機構、定點零售藥店及服務要求）
定點零售藥店應當是為職工提供服務的醫療機構，按照基本醫療保險適用的診療方案範圍、醫療服務項目和藥品標準以及醫療費用支付情況進行結算。
18（診療項目範圍、醫療服務設施範圍、用藥範圍和支付標準）
城市診療項目的基本醫療保險、醫療服務和藥品的範圍和支付標準，由市醫保和相關部門按照國家法律法規執行。
第19條（員工醫療和藥品）
職工可以到市內定點醫療機構就醫。
為職工配藥的醫療機構也可以按照定點零售藥店的規定配藥。
對於在外省和市外居住或工作的急救人員，可以到當地醫療機構就診。
第二十條（健康保險證明）
職工在本市定點醫療機構、定點零售藥店配藥時，必須出示醫療保險證明。
職工在定點醫療機構、零售藥店或醫保憑證應核驗。
任何個人不得冒用、偽造、塗改、出借醫療保險憑證。回
醫療費用支付第21條（職工享受基本醫療保險的條件）
用人單位和職工繳納的醫療保險費符合規定，職工享受基本醫療保險待遇；不繳納醫療保險費，職工無法享受基本醫療保險待遇。
用人單位申請緩繳醫保根據有關規定核定的緩繳期限內，職工不會停止享受基本醫療保險待遇。
沒有雇主或雇員支付醫療保險費。職工足額繳納醫療保險後，可以繼續享受基本醫療保險待遇。
用人單位和職工累計繳納醫療保險費超過15年，職工退休後可以享受基本醫療保險待遇。視同繳費年限由市政府醫療保險另行計算。根據相關規定，退休人員享受基本醫療保險待遇不受這部分限制。
第二十二條（急救人員門診費用）
除第二十四條和第二十五條規定外，個人醫療賬戶中的資金應當用於門診急診醫務人員或其在定點零售藥店配藥時發生的事情。按以下規定（不包括在定點零售藥店配藥的費用）支付不足部分:
（1）1955、12、31年出生，2000年參加工作，上壹年本市職工平均工資的10%由個人支付，醫療費用的額外資金由職工承擔70%。
（2）2000年2月0956+1至0965+31期間出生，2000年2月1之前參加工作，上壹年度全市繳存職工為18。
（3）0966+10月1天出生，2000年2月65438+31天工作後，第壹年個人繳納的全市職工平均工資的10%，從附加醫療費用基金中支付50%，其余由在職職工承擔。
（4）新學員下班後上+0 1由在崗員工承擔。
第二十三條（急診退休人員醫療費用）
退休人員醫療診所或急診室，除第二十四條規定的在定點零售藥店發生的費用外，第二十六條規定的賬戶資金用於個人醫療。按以下規定（不包括在定點零售藥店配藥的費用）支付不足部分:
（1）2000年6月34日+2月36日+0日退休的急診門診醫療機構，第壹人按上壹年度全市職工平均工資的2%支付額外醫療費用，從額外資金中支付90%；在二級醫療機構門診急診搶救的，其醫療費用超過額外資金支付85%；在三級急診門診，醫療機構醫療費用超出部分額外資金支付80%；其余部分將由退休人員承擔。
（二）1955 65438+2月31年出生，2000年65438+2月31年工作，2006年1年後退休，第壹人繳納5。在二級醫療機構急診門診就診的，從更多資金中支付80%的額外醫療費用；在三級醫療門診急診中，75%從有額外資金的醫療費用中支付；其余部分將由退休人員承擔。
（3）出生於0956年10月65438+65438到0965年2月65438+65438，2000年2月65438+31，2006年2月1。在二級醫療機構門診急診支付的，額外醫療費用的65%從基金中支付；在三級醫療機構，60%的額外醫療費用由更多的基金支付，門診急診科的退休人員負責他們的休息。
（4）0966+1 10月65438+65438出生後，第壹個參加工作並在2000年2月1和2006年1後退休的人。第壹個人支付了上壹年員工的平均工資。在二級醫療機構急診門診就診的，從更多資金中支付50%的額外醫療費用；在三級醫療門診急診中，將支付45%的額外資金醫療費用；其余部分將由退休人員承擔。
（5）2001，1，1之後的工作和待遇手續，第壹人按本市上壹年度職工平均工資的10%支付，部分退休後急診門診醫療機構級別超出按基金額外55%支付的醫療費用；二級醫療機構門診急診，超出部分的醫療費用支付50%；在三級醫療機構，45%的其他基金支付額外的醫療費用，其余的門診和急診服務由退休人員承擔。
第二十四條（門診疾病和家庭病床醫療費用）
門診透析、醫療費用、癌癥放化療（以下簡稱門診內科疾病）發生後，服務人員將通過集中資金支付85%；退休人員支付統籌基金的92%。多年來，失業人員支付的資金部分，個人醫療賬戶的余額，其余風險自擔。
家庭病床醫療費用統籌基金支付80%的職工，以及缺工且已由個人醫療賬戶深度資助多年的職工，其余風險自擔。
第二十五條（住院是指在職職工的急診醫療費用）
服務人員在醫院急診科就診或住院期間發生的由基金統籌支付的醫療費用，予以免賠額。起付標準為上年度同期本市職工平均工資的10%。
在1年住院或緊急觀察期間，累計住院醫療費用超過起付標準，基金85%以內的職工應進行統籌。
對於發生起付標準以下醫療費用的員工，在個人醫療賬戶余額超過統籌基金余額後，員工將按年支付醫療費用。
（住院、急診退休人員醫療費用）
退休人員發生住院或緊急觀察後，其發生的位於第二十六條的醫療費用由起付標準統籌基金支付。2000年6月5438日+2月365438日+0日，退休門檻為上年度全市職工平均工資的5%；2000年參加工作65438+2月31 2000年參加工作2006年5438+0退休65438+10月1最低工資為全市職工年平均工資的前8%；2001年1月1日以後繼續工作，退休後最低工資標準為上年度同期城鎮平均工資的10%。壹年內住院或急診觀察累計發生的住院費用超過起付標準部分由統籌基金支付92%。
退休人員。低於起付標準
退休人員和統籌基金剩余部分的醫療保健費用，基金個人醫療賬戶余額支付多年後發生的醫療費用，以及不足以承擔的退休人員。
第二十七條（統籌基金和超過最高支付費用）
最高支付限額，統籌基金，是去年的四倍，是城市職工平均工資的四倍。對於住院滿65，438+0年的職工，在遵守急診住院起付標準時會發生什麽情況，以及大病或家庭病床的門診醫療費用，第二十六條在未達到最高支付限額時，由統籌基金按照本辦法第二十四條支付。
統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由統籌基金額外支付80%，其余部分由職工承擔。
第二十八條（醫療費用支付的特殊疾病）職工基本醫療保險費、計劃生育手術及其後遺癥費、醫院門診急診急救費由統籌基金支付。
因工傷或職業病住院或住院觀察的緊急醫療費用，如果費用超過整個基金的50%，將支付總基金的50%。根據國家和本市相關規定，門診費用將由用人單位承擔。
第29條（不付款）
有下列情形之壹的，集中資金、多支資金、而不是個人醫療賬戶資金支付:
（壹）非定點醫療機構工作人員在非定點零售藥店購藥、配藥發生的醫療費用；
（2）或分配時不符合基本醫療保險、醫療服務和設施條件的醫務工作者，或其他情況（4）發生符合國家和本市規定的醫務工作者；支付標準醫療費用；衛生支出成本
（3）自殺、自殘、打架鬥毆、吸毒等醫療糾紛或事故的職工。第六章醫療費用
解決第30條（收取醫療費用和賬戶扣除）
按基本醫療保險規定發生醫療費用的醫務人員或醫藥工作者，應按下列規定持有醫療保險憑證:
（壹）屬統籌基金的，附加基金由定點醫療機構支付，應如實入賬；
（2）支付或指定的定點零售藥店從職工醫療機構個人醫療賬戶中扣除資金，支付個人醫療賬戶資金不足的納入職工。
定點零售藥店或定點醫療機構為醫務工作者調配不符合基本醫療保險規定的藥品所發生的醫療費用計入職工。
第31條（醫療費用申報結算）
定點醫療機構和零售藥店只需從其員工中扣除個人醫療賬戶的醫療費用，並每月與指定的區縣醫保辦公室結算。
定點醫療機構，占基金，是額外的資金支付每月醫療費用到指定的區縣醫療保險辦公室進行結算。
根據本辦法第19（3）條規定，職工統籌基金可能已用於支付醫療費用，醫療費用占額外資金或個人資金。他們將帶著醫療保險憑證前往指定區域，並在縣醫療保險辦公室結算。
第三十二條（醫療費用的審批和補助）
或申請醫保結算的區縣辦事處在結算日收到申請初審後10個工作日內將醫療費用連同初審意見提交市醫保。
6月10日區縣醫保不受理初審意見後，市醫保局在工作日內審核並暫停支付，決定是否準予支付。醫保局決定延期發放，應在工資發放或不發放後90日內作出發放決定，並通知相關單位。
經市醫保批準的醫療費用，市醫保中心應當自批準之日起七個工作日內由醫保基金支出戶撥付；市級醫療保險醫療費用由定點醫療機構、定點零售藥店或職工本人支付。
第三十三條（醫療費用結算）
市醫保可采取總額預付計費、結算服務、結算服務單位等方式。，並與定點醫療機構結算醫療費用。
第34條（禁止申請費用結算）
定點醫療機構或個體零售藥店不得以偽造、變造賬目、資料、門急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算醫療費用。
第三十五條（監督）
市醫保局和區縣主管部門應當對定點醫療機構和零售藥店結算相關醫療費用的情況進行監督檢查，被檢查單位應當如實提供與結算有關的記錄、處方、病史和資料。
第七章法律責任第三十六條（定點醫療機構和定點零售藥店違規責任）
定點醫療機構違反第17條、第三十條或第三十四條規定的，由零售藥店所在市醫保局責令改正，追回已支付的醫療費用，並可處以警告和3000元以上3萬元以下罰款；情況嚴重的，可暫停基本醫療保險結算關系。
第三十七條（個人法律責任犯罪）
違反第二十條第（三）項第三十四條的，由市醫保局責令改正，追回已支付的醫療費用，並可處以警告和6543.8萬元以上6543.8萬元以下罰款。
第三十八條（責任保險的行政違規行為）
醫保管理部門、市醫保中心工作人員濫用職權、玩忽職守，造成醫保基金流失，由市醫保局追回醫保基金損失；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第八章附則第三十九條（醫療保險基金的管理和監督）
基金和附加基金、統籌管理和監督活動，按照國家和本市社會保險基金的有關規定執行。
統籌基金和附加基金，統籌年度預算和決算，由市醫保局和市財政局按照要求編制組合方案，報市人民政府批準後簽署。
第四十條（他人基本醫療保險）
名鎮名業主、個體經濟組織及其從業人員、基本醫療保險自由職業者的具體辦法分別為。
領取失業保險金的城鎮失業人員基本醫療保險繳費年限按照國家有關規定執行。
第41條（關於延長雇員工作年限的特別規定）
按照國家規定的程序，在法定退休年齡退休將暫時延長員工的工作年限，並且員工在基本醫療保險方面將按照實施條例執行；辦理退休手續後，按同齡退休人員基本醫療保險的規定辦理。
第四十二條（社會化過渡管理）
在壹年的過渡期內，過渡期內基本醫療保險社會化管理城市自本具體操作辦法實施之日起另行辦理。
第四十三條（生效日期）
本辦法從2000年12到市人民政府以前發布的1不壹致。相關規定以本辦法為準。
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