첫째, 연간 공제 금액
연속 보험: 654.38+0 만 위안;
첫 번째 또는 간헐적 보험: 654.38+0.5 만원.
둘째, 배상 비율은 75% 이고, 연속 보험 가입자는 혜택이 있다. 첫 번째 보험 책임 연간 공제 금액 (의료 보험 범위 내 개인이 지불하는 의료비) 은 654.38+0.3 만원에서 654.38+0.0 만원으로 줄었다. 첫 번째 또는 간헐 보험인의 연간 공제액은 654.38+0.8 만원에서 654.38+0.5 만원으로 줄었다.
보험 기간 동안 피보험자가 질병이나 의외의 사고로 기본 의료보험 지정 의료기관에서 발생한 의료비는 의료보험 결산 후 의료보험 범위 밖의 자비 부분 (의료보험 명세서가 우선함, 모든 자비 및 초과가격 자비비용 포함) 으로 본 보험에 의해 상환됩니다.
셋째, 의료 보험 범위 내에서 개인이 지불 (보장 책임) 한 의료비는 다음 중 한 가지 경우 면제됩니다.
(1) 쓰촨 성 동급 의료보험이나 청두시 의료보험관리기관이 지불하지 않는 비용을 규정하고 있습니다.
(2) 불임 치료, 인공수정, 임신, 출산 (난산 포함), 유산, 피임 (불임 포함), 산전 검사로 인한 의료비용을 포함하되 이에 국한되지는 않습니다.
(3) 비의료보험 지정 의료기관에서 발생하는 의료보험 범위 내 의료비.
(4) 제 3 자가 부담해야 할 의료비.
(5) 법령에 규정된 기타 비용.
넷째, 특정 고액 약품비 (보증책임 2) 책임은 다음 중 하나를 면제한다.
(1) 피보험자는 2022 년 7 월 1 0 일 0 시 이전에 처음으로 또는 간헐적으로 악성 종양 (백혈병, 림프종 포함) 진단을 받았다.
(2) 의약품 처방은' 환융보 특정 고가 의약품 목록' 의 보상 범위와 일치하지 않는다.
(3) 본 제품이 아닌 병원은 병원이나 약국에서 구매한 약품을 약정합니다.
(4) 의약품 처방은 한 번에 한 달 이상, 일부 의약품 비용을 초과한다.
(5) 의약품 처방은 국가의약제품감독관리국이 승인한 약품설명서에 기재된 적응증, 용법, 사용량과 일치하지 않거나 관련 의학 자료가 피보험자의 질병이 특정 약품을 사용하는 적응증에 부합한다는 것을 증명할 수 없다.
(6) 피보험자의 질병 상태, 검사를 거쳐 내약으로 확인된 비용 (내약: 다음 두 가지 상황 중 하나):
1 내약은 RECIST (실체종 효능 평가 기준) 에 따라 실체종 병변의 진전으로 정의되었다.
② 비실체성 종양 (백혈병, 다발성 골수종, 골수 섬유화, 림프종 등 혈액계 악성 종양 포함) 은 종종 명확한 종괴나 부피가 없어 발견하기 쉽지 않다. 표준화 치료 후 관련 전문기관의 지침에 따라 환자의 골수 형태학, 스트리밍 세포술, 특정 유전자 검사 결과를 종합적으로 평가해 질병 진척에 대한 결론을 얻어 내약으로 정의했다. ) 을 참조하십시오
(7) 피보험자가 자선 구호 약품 신청 조건을 충족하지만 피보험자가 관련 신청서를 제출하지 않았거나 자료가 불완전하여 구조 프로젝트 신청이 실패하여 발생하는 의약품 비용 피보험자는 원조 심사를 통과했지만 피보험자 사유로 원조 약품을 받지 못해 피보험자가 자발적으로 제품 보험 계약에 적용되는 보험 권익을 포기한 것으로 간주된다.
5. 의료보험 범위 밖에서 개인자비의료비 (보장책임 3) 는 다음 중 하나인 경우 면제됩니다.
(1) 피보험자가 개인적인 이유로 발생한 의료비 (확인되지 않은 장기 외지 진료, 오프사이트 전진, 임시 외지 입원, 일반문 (긴급) 진료 등을 포함하되 이에 국한되지 않음). ).
(2) 피보험자는 산업재해보험과 출산보험으로 지급되는 비용과 지급후 개인비용에 속한다.
(3) 해외 (홍콩, 마카오 포함) 의료에서 발생하는 의료비.
(4) 제 3 자가 부담해야 할 의료비.
(5) 피보험자가 보증책임 2 중 약품을 구매하는 비용.
(6) 수술, 입원 또는 외래 의료보험이 환급되지 않을 때 각종 미용, 성형, 비기능성 정형외과, 다이어트, 기미 제거, 피부 관리, 임플란트, 결치, 안경, 의안, 보청기, 금연, 금주 등의 비용.
(7) 각종 건강검진, 혼전 검사, 여행검사, 직업검사, 출국검사 등의 비질병 치료 프로그램.
(8) 불임 (임신) 및 성기능 장애에 대한 각종 진료 프로그램 (예: 남성 불임 및 여성 불임 검사 치료비, 성병 검진 치료비, 가족계획을 위반하는 모든 의료비) 및 각종 교육, 과학 연구 및 임상 검증 진료 프로그램.
(9) 지불하지 않는 한약 조각 및 약재 목록:
주로 보양보건과 국가의 귀중하고 멸종 위기에 처한 야생동물을 함유한 연고 및 아래 약품, 한약조각의 비용은 본 제품의 보장 범위에 포함되지 않습니다. 구체적으로 아교, 설탕인삼, 북한 홍삼, 천산갑 (식초 천산갑, 천산갑), 대모, 동충하초, 꿀, 개보, 거북 사슴 껌, 두꺼비 기름, 해룡, 해마, 원숭이 대추, 프로폴리스, 영양각가루 (
(10) 미지급 컨설팅 서비스 요금:
의료상담비 (심리상담과 건강상담 포함), 뇌졸중 예측, 건강예측, 예방접종 등의 비용.
(1 1) 법률 및 규정에 따라 지급되지 않는 기타 비용.
법적 근거
중화인민공화국 사회보험법
제 30 조 다음의 의료 비용은 기본 의료 보험 기금 지불 범위에 포함되지 않는다.
(a) 산업 재해 보험 기금이 지불해야한다.
(2) 제 3 자가 부담해야 한다.
(3) 공중 보건이 부담해야한다.
(4) 외국에 나가 진료를 받다.
법에 따라 제 3 자가 부담해야 하는 의료비. 제 3 자가 지불할 수 없거나 제 3 자를 확인할 수 없는 기본 의료보험 기금이 먼저 지급됩니다. 기본 의료 보험 기금이 먼저 지급되면 제 3 자에게 회수할 권리가 있다.
제 31 조 사회 보험 기관은 관리 서비스의 필요에 따라 의료기관, 의약품 경영단위와 서비스 계약을 체결하여 의료 서비스 행위를 규범화할 수 있다. 의료기관은 보험 가입자들에게 합리적이고 필요한 의료 서비스를 제공해야 한다.
제 32 조 개인이 조정 지역을 가로질러 취업하는 경우, 기본 의료보험 관계는 본인과 함께 이전되며, 분담금 연한이 누적된다.