（壹）中國醫療衛生發展現狀

自中華人民共和國成立以來，中國花費了大量的人力、物力和財力發展城市社會保障體系。經過50多年的發展，我國城鎮社會保障體系已基本完善，但仍存在許多不足，特別是在醫療衛生方面，人民群眾承受的壓力仍然很大。例如，在全國衛生總費用的計算數據中，全國衛生總費用占GDP的百分比僅為5%左右，個人衛生支出占全國衛生總費用的比例也壹直居高不下。

國家衛生支出的負擔顯而易見。由於中國政府已將城市醫療衛生事業放在了重中之重的位置，而中國農村醫療衛生事業近年來剛剛起步，因此將全國衛生總費用和衛生費用占比視為近似的城市衛生總費用和衛生費用占比是可行的。

（二）中國城鎮醫療保險制度的缺陷

1.醫療保險制度引入個人賬戶積累制不符合醫療保險制度設計的基本原則。第壹，醫療保險的基本原則是社會經濟，個人賬戶的建立明顯降低了醫療保險的互助功能。二是個人醫療健康服務需求具有隨機性，不可能先積累再消費；積累制的引入不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有壹個國家將個人賬戶納入醫療保險（保障）體系。此外，新加坡的個人賬戶功能與中國的制度設計相去甚遠。新加坡個人賬戶積累的資金主要用於住院期間的個人自負；然而在中國，個人賬戶被要求支付通常的門診費用，這本質上是要求個人自己解決基本的醫療服務問題。這種“大病統籌、小病自費”的制度設計違背了“預防為主”的醫療規律

2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員和符合條件的退休人員，不包括絕大多數兒童、相當壹部分老年人和其他失業人員。【1】這種制度設計將導致以下結果:第壹，難以從制度上保障上述人群的醫療需求，難以化解個人和家庭面臨的醫療風險，從而帶來負面的經濟和社會後果。第二，在壹部分人有醫保而另壹部分人沒有醫保的情況下，體制外的人不可避免地會以各種方式侵蝕體制內的醫療資源。

3.現行醫保制度設計和相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，使醫療服務成本仍然處於失控狀態。【2】在這種情況下，維持基金的平衡就成了醫保自身的難題。實踐中，主要做法是強調參保人享受的待遇與繳費緊密掛鉤，如果不能繳費甚至不能及時繳費，就不能享受相關保障待遇。從長遠來看，醫療保險實際上已經演變為壹個“富人俱樂部”，該俱樂部是自願的，只有在有支付能力的情況下才能加入。在無法控制服務提供者行為的情況下，相關系統將控制重點轉移到了患者身上，並通過免賠額線、封頂線和各種形式的個人支付規定對患者實施全面的經濟限制，使能夠進入系統的參保人員無法得到應有的保護。

4.現行醫療保險的統籌層次太低，無法實現大範圍的風險承擔。參加醫療保險的不同類型的人之間的保障標準也存在差異，這影響了制度的公平性。

上述問題的存在影響了城鎮醫療保險制度本身的可持續性和實際效果，繼續實施的難度很大。正是由於我國城鎮醫療保險制度的上述缺陷，更需要在保險市場上充分發展商業醫療保險，使其成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。

二、我國商業醫療保險發展現狀及存在的問題

（壹）我國商業醫療保險發展現狀

宏觀環境不成熟，國家保險法律、保險制度和政策不完善，公民保險意識不足，以及目前的保險種類不能滿足多層次醫療保障的需求，且大多作為附加險存在，這些都是商業醫療保險發展面臨的問題及其發展潛力。

商業醫療保險比社會醫療保險早200多年的歷史，已經形成了較為完備的管理機制和靈活多樣的管理手段。自負盈虧，追求利益的刺激，具有規範運作和嚴格審批制度及監管方式的內在約束，能夠滿足多方面特別是高層次的醫療保障需求，抗風險能力強。在市場經濟條件下，商業醫療保險可以充分發揮其優勢，它比其他補充醫療保險方法更成熟和先進。【3】國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險的方式解決。”可以看出，基本醫療保險已經為商業醫療保險的發展留下了空間。

隨著人民生活水平的不斷提高和社會醫療保險制度改革的不斷深入，對商業醫療保險的需求不斷增加。根據調查，健康保險是人們打算購買的主要人壽保險產品之壹。根據中國保險監督管理委員會2006年的統計數據，2006年總保費收入為564，654，380+4400萬元，其中健康險保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%。根據全國30個省份和6個大城市的健康險保費收入統計，排名前五的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海36.5438+0.09億元和山東26.5438+0.41.00億元，這說明在北京、上海等地，社會是對的。

（二）商業醫療保險發展中的問題

雖然近年來我國商業醫療保險發展迅速，但與完善城鎮社會保障體系的要求相比，仍存在許多制約其發展的問題。

1.商業醫療保險的發展空間受到制約。目前，社會醫療保險享受許多優惠政策並得到優先發展，其業務擴張將擠壓商業醫療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權力實施補充醫療保險，這破壞了市場經濟規則，打擊了商業保險投資者和經營者的信心。

2.醫療費用補償的不可控性。壹是當前醫療衛生服務體系單壹，缺乏有效競爭。同時，在醫療機構利益的驅動下，缺乏有效監管，助長了醫療資源的浪費，增加了患者和保險公司的負擔。第二，保險公司無法監控醫療費用，因此無法保證醫療服務的合理性和必要性。因此，醫療欺詐和道德風險不可避免。三是被保險人存在較大的風險逆向選擇，帶病投保、隱瞞或誇大病情、擴大醫療範圍等情況屢見不鮮。保險公司不堪重負。[4]

3.缺乏高素質、復合型人才。由於商業醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，對專業技術要求很高。因此，為了保持商業醫療保險業務的穩健發展，需要建立壹支懂保險、懂法律並具有壹定臨床經驗的管理團隊，而保險公司非常缺乏這樣的人才。

因此，為積極配合我國醫藥衛生體制改革，努力提高商業醫療保險的專業化管理水平，保險業必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業醫療保險產品和服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平。

三、完善商業醫療保險的對策和建議

基本醫療保險和補充醫療保險相結合

基本醫療保險和補充醫療保險的結合是由中國的國情和國力決定的。中國是壹個發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效益低。因此，為了確保醫療保險既能發揮其保障生活和穩定社會的作用，又能滿足不同經濟條件下的特定需求，實施各種保障模式是適當的。醫療保險改革是醫療保險在我國社會保障體系中充分發揮作用的巨大動力，這對於提高健康保險的專業管理水平，提供更多更好的健康保險產品和服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平也具有至關重要的作用。

近年來，我國城鎮社會保障體系中醫療保險的情況呈現出良好的發展態勢。通過醫藥衛生體制改革的實施和落實，我國城鎮社會保障體系得到了很好的發展，醫療保險覆蓋面逐年擴大，參保人數逐年增加。每年年底，國家基本醫療保險基金的累計結余都在逐年增加。2005年參保人數比2000年增加了9456.5438萬人，為中國城鎮社會保障體系的發展奠定了堅實的基礎。

表2 2000-2005年中國參加基本醫療保險人數統計數據

資料來源:中華人民共和國勞動和社會保障部《勞動和社會保障事業發展統計公報（2000-2005年）》。

（二）開發低保費高保障的商業醫療保險產品，即高免賠額大額商業醫療保險產品。

為了彌補社會醫療保險不承擔支付限額以上大額醫療費用的事實，壹些城市醫療保險部門委托保險公司設立大額醫療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用。例如，重慶的員工每月只需繳納8元，單位按平均工資的1%繳納，即壹名員工平均每年只需繳納約100元的保費，即可覆蓋約3萬元限額以上的醫療費用，且沒有支付上限。因此，保險公司在保險市場上開發高免賠額、大額度的商業醫療保險是可行的。[5]

對於大量參加過社會醫療保險的參保人來說，免賠額高、金額大的商業醫療保險特別適合他們。壹方面，他們不必再次申請普通商業醫療保險，這帶來了經濟上的不劃算。另壹方面，這種保險正好彌補了社會醫療保險不承擔支付限額以上醫療費用的缺口，使參加醫療保險的人的大病和大額醫療費用也得到保障。這也是充分發揮商業醫療保險在城鎮社會保障體系中作用的有效途徑。

（三）商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充

社會醫療保險和商業醫療保險同屬於社會保障體系的範疇，但因其性質不同，在社會保障體系中的地位和作用也不同。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是重要補充。兩者優勢互補，缺壹不可。

在中國，由於開展社會醫療保險的時間較短，資金積累有限，個人不得不支付大量費用，特別是壹些嚴重和特殊疾病的醫療費用遠遠超過基本醫療的最高支付限額，這使個人承擔了沈重的負擔，而商業醫療保險可以承擔其大部分醫療費用。目前，醫療費用的快速增長給社會、單位和個人帶來了沈重的壓力。從1982到1996期間，中國醫療費用的年均增長率超過24%，中國職工醫療費用總額達到773.7億元，每個家庭的實際平均醫療支出為718.3元，這還不包括公共醫療和勞保醫療。

對於壹些收入穩定並享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障制度只能提供最基本的醫療保障，保障程度有限，無法滿足他們的需求，而商業醫療保險可以適應高層次和特殊的醫療需求。此外，由於中國經濟體制改革和企業用工制度改革的深入，社會上仍有大量缺乏醫療保險的人，如私營企業員工、自由職業者、學生和農民等，他們特別渴望購買商業醫療保險。

基本醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業醫療保險留下了廣闊的發展空間。為適應建立基本醫療保險制度和多層次醫療保險的需要，促進醫療保險市場和商業醫療保險業務的發展，面對潛在的巨大商業醫療保險市場，商業醫療保險的發展方向應是:壹是基本醫療保險“三個目錄”以外的藥品、診療和服務費用等基本醫療保險未覆蓋的項目和費用；第二，沒有被基本醫療保險覆蓋的人，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童以及沒有被醫療保健系統覆蓋的農民。

目前，中國商業醫療保險蘊含著巨大的商機。如果中國保險業及時加強醫療保險產品的開發和推廣，將促進中國保險業的發展和完善，並最終形成個人賬戶和公共基金相結合的新的醫療保障體系。

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