已足額繳納菏澤市定制型商業健康醫療保險（以下簡稱“惠醫保”）保費的菏澤市職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員，在享受菏澤市職工和城鄉居民基本醫療保險（包括但不限於基本醫療保險、大病保險、醫療救助和再救助，下同）待遇的基礎上，享受“惠醫保”待遇。

第二，保險責任

（1）醫療保險範圍內住院費用保險費:

在基本醫療保險定點機構住院發生的醫療保險範圍內的合理醫療費用，經基本醫療保險、大病保險、醫療救助和再救助報銷後，由個人承擔，並按比例承擔賠償責任。免賠額為1萬元（第壹期:免賠額按醫保年度累計。2022年免賠額起算日為65438+10月1，2023年免賠額起算日為2023年65438+10月1。第二階段:起付線按醫保年度累計，2023年起付線起始日為2023年65438+1），報銷比例為80%，最高賠償限額為1萬元。

醫療保險範圍外住院費用的保險費:

在基本醫療保險定點機構住院發生的醫保範圍外必要且合理的醫療費用（包括藥品、耗材、醫保報銷政策範圍外診療項目），由個人按比例承擔。免賠額為1萬元（第壹期:免賠額按醫保年度累計。2022年免賠額起算日為65438+10月1，2023年免賠額起算日為2023年65438+10月1。第二階段:起付線按醫保年度累計，2023年起付線起始日為2023年65438+1），報銷比例為60%，最高賠償限額為1萬元。

（3）大病保險的特殊藥品保險費:

參保人由定點醫院門診部開具處方，並將藥品費用納入“菏澤市醫療保險大病保險特藥單獨補償待遇”範圍，經菏澤市醫療保險大病保險特藥報銷後仍由個人承擔的部分，按比例承擔賠償責任。免賠額為1萬元（第壹期:免賠額按醫保年度累計。2022年免賠額起算日為65438+10月1，2023年免賠額起算日為2023年65438+10月1。第二階段:起付線按醫保年度累計，2023年起付線起始日為2023年65438+1），報銷比例為80%，最高賠償限額為1萬元。

(4)

）特殊療效藥品和罕見病保險費:

在保險期間內，參保人將由定點醫院門診部開具處方，對基本醫療保險藥品目錄或我省大病保險和醫療救助範圍內的具有特殊療效的罕見病藥品和罕見病藥品（含對相關疾病具有特殊療效的食品），經基本醫療保險、大病保險和醫療救助報銷後仍由個人承擔的部分，按比例承擔賠償責任。免賠額為1，000元（第壹期:免賠額按醫保年度累計，2022年免賠額起始日為2022年1，2023年1。第二階段:起付線按醫保年度累計，2023年起付線起始日為2023年65438+1），報銷比例為80%，最高賠償限額為50萬元。

(5)

等待時間:

2022年參保或連續參保沒有等待期。

六、賠償期限

：

1.第壹期（原第壹期續費）:從2022年2月1延長至2023年10月30日165438。

2.第二階段（原第二階段續費和新入學人數）:2023年10月1至2023年2月1。

保修期為壹年。保險責任期間自保單生效日0時起至保單終止日24時止；保單終止日24: 00後出院者不予賠償，續保者正常賠償。

（7）既往疾病:不排除任何既往疾病。

三。特別協議

治療會計

“惠醫保”的待遇核算是在享受社會醫療保險待遇（包括但不限於基本醫療保險、大病保險、醫療救助、再救助等）後進行的。).

二、出國就醫

在菏澤市外醫療機構住院發生的醫療費用，醫保範圍內住院費用責任不包括異地就醫的第壹部分，報銷比例不降低。醫保目錄外報銷比例降低10%。

⑶不予償還

1.下列情況發生被保險人醫療費用，本產品不承擔給付保險金責任。

（1）由第三方承擔；

（二）從工傷保險和生育保險中支付；

③應由公共衛生承擔的費用；

（四）保險人對保險合同約定的免賠額不承擔責任；

（5）符合慈善救助藥品申請條件的被保險人，因被保險人個人原因未提交相關申請或提交的申請材料不完整，導致救助項目申請失敗所發生的醫療費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未能領取援助藥品，視為被保險人自願放棄本合同項下適用的保險權益。

（6）對於法律、法規、政策和文件規定不予給付保險金的事項，保險人不承擔給付保險金的責任。

2.被保險人在保險期間停止參加菏澤市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的，停止享受基本醫療保險待遇期間發生的醫療費用不納入本產品報銷範圍。

3.本產品不支付下壹次手術或住院社會醫療保險統籌報銷的情況下發生的費用，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、祛斑、除痣、護膚、種植牙、洗牙、眼鏡、義眼、假肢和助聽器。

4.非疾病治療項目，如各種健康檢查、婚前檢查、旅行檢查、職業檢查、出境檢查等費用，本產品不予支付。

5.不孕癥（妊娠）和性功能障礙的各種診療項目（如男性不育癥和女性不育癥的檢查治療費、性病鑒定檢查治療費，以及違反計劃生育的壹切醫療費用），以及各種教學、科研和臨床驗證診療項目，本產品不予支付。

6.帶有負面清單的藥物清單:

A.醫療保險未涵蓋的保健藥品和維生素及營養品:三磷酸腺苷及其復方制劑、輔酶a及其復方制劑、復方輔酶a、能量合劑、利凡諾、水解胎兒細胞糖漿、胎盤球蛋白、胎盤γ蛋白和胎盤白蛋白。

B.預防性疫苗和避孕藥具；

C.主要用於治療脫發、減肥、美容、戒煙戒酒的藥物。

D.膏藥處方及其以下主要用於滋補保健和含有國家珍貴、瀕危野生動植物的藥品和中藥飲片的費用不納入惠和寶的保護範圍。具體來說，它包括阿膠、白糖人參、朝鮮紅參、穿山甲（醋穿山甲、穿山甲）、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿凍、蛤蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角尖粉（羚羊角搗鼓片、羚羊角粉）等等。

註:以上所列藥品包括生藥材和炮制藥材及飲片。

7.未按《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國保險法》及相關法律法規繳納的事項；

8、當地基本醫療保險規定或保險合同約定不承擔給付保險金責任的。

9.如果被保險人享受當地基本醫療保險待遇，但由於個人原因未能使用基本醫療保險進行報銷，本產品將不承擔相應的保險責任。

10.大病保險特殊藥品和特殊療效藥品定點醫院和定點藥店:大病保險特殊藥品和特殊療效藥品種類、定點醫院和定點藥店由菏澤市醫療保障局統壹指定，如有變動將及時在菏澤市醫療保障局官網或微信官方賬號公布。

補償原則

保險公司在保險責任範圍內支付保險金。如果非壹站式、兩單制患者已從其他渠道獲得賠償（包括但不限於基本醫療保險、城鄉居民大病保險、免費醫療、本合同以外的商業醫療費用補償醫療保險），在扣除從其他渠道獲得的賠償後，保險公司將根據合同對被保險人保險責任限額內的剩余費用支付保險金。