어느 해 한 달 어느 날 19: 30, 어느 성의 한 공장 TNT 생산라인 질산화 공장에서 중대한 폭발사고가 발생하여 심각한 인명피해와 막대한 재산 피해가 발생했다.
TNT 는 톨루엔이 질산과 유황으로 질산화되어 만든 강력한 다이너마이트이다. 질산화 과정에는 연소, 폭발, 부식, 중독의 네 가지 위험이 있다. 질산화 반응은 세 단계로 나뉜다. 1 단계 질산화는 톨루엔에서 1 질기 톨루엔 (MNT) 으로, 4 개의 질화기가 병렬로 완성된다. 2 단계 질산화는 질기톨루엔에서 이질기톨루엔 (DNT) 으로 두 대의 질화기가 병렬로 완성된다. 직렬로 1 1 질화기를 통해, 디 니트로 톨루엔에서 트리니트로 톨루엔으로의 3 단계 질화가 완성되었다.
화학반응식은 다음과 같습니다.
Ch3c6h5+HNO3+(H2SO4) → ch3c6h4 (NO2)+H2O
Ch3c6h4 (NO2)+HNO3+(H2SO4) → ch3c6h4 (NO2) 2 deca H2O
Ch3c6h4 (NO2) 2+HNO3+(H2SO4) → ch3c6h2 (NO2) 3+H2O
3 단 질화는 2 단 질화보다 훨씬 어렵고, 더 긴 반응시간과 여러 질화기 연결이 필요하며, 질산염과 황의 혼합산 농도가 높고, 높은 온도에서 통제되어 생산이 위험하다. 이 빅뱅 사고는 3 구역 2 호기 (코드 III_2+) 에서 시작되었다.
사고가 난 질산화 작업장은 실제로 연결된 세 개의 작업장으로 구성되어 있다. 중간은 9m×40 m× 15 m 철근 콘크리트 3 층 건물, 돔 지붕입니다. 동서 양면은 각각 8 m×40 m 와 12 m× 40 m 입니다. 대부분의 질산화균은 서편루에 위치하고, 이화분석실은 동편루에 위치해 있다. 전체 질화 작업장은 높이가 3 m 인 방폭토제 안에 위치해 있어 사방이 폐쇄되어 노동자들이 암거를 통해서만 출입할 수 있다. 폭발 사고가 발생한 후 작업장과 안에 있는 40 여 대의 설비가 사라지고, 방원 속에는 약 40 미터 깊이와 7 미터 깊이의 냄비 바닥 구덩이가 남아 있고, 바닥에는 2.7 미터 깊이의 물이 남아 있다.
폭발은 작업장을 파괴할 뿐만 아니라 정제 포장 작업장, 공압소, 지사를 심각하게 손상시켰으며, 인접한 지점에도 심각한 영향을 미쳤다. 폭발센터 서쪽에 위치한 제 3 공장, 남쪽의 제 5 공장, 북쪽의 제 6 공장, 화력 발전소는 폭발센터 600 m 이내의 건물이 모두 심하게 파손되었다. 1200 m 범위 내 건물 부분이 손상되어 문과 창문이 모두 부서졌다. 3000 m 범위의 문과 창문 유리가 진동으로 부분적으로 부서졌다. 폭발 센터 주변의 거의 천 그루의 나무가 충격파에 의해 잘리거나, 쓰러지거나, 반 개의 수관을 베어버렸다.
폭발비행물-부서진 벽과 장비 파편은 대부분 반경 300 m 이내로 떨어지고, 소수의 비행물체는 먼 곳에 떨어진다. 예를 들어 길이가 800 mm 이고 지름이 80mm 인 강축이1685m 로 떨어집니다. 무게가 10 t 인 철근 콘크리트 블록 (원래 질산화공장 금고의 잔여물) 은 487 m 의 남동쪽으로 던져져 지하 2m 깊이의 400mm 주철관에 묻힌 급수주관선을 부수고 물이 강으로 넘쳤다. 무거운 10 kg 시멘트 벽 찌꺼기가 3 1m 까지 날아와 세 공장의 생리대 생산 공장 지붕을 부수어 실내 여성 두 명이 중상을 입었다.
이번 사고로 사망 17 명, 중상 13 명, 경상 94 명으로 집계됐다. 버려진 건물은 약 5 만㎡, 심각한 손상 5 만 8 천㎡, 일반적으로 손상 654 만 38+07 만 6 천㎡ 장비 손상 95 1 대, 직접 경제적 손실 2266 만 6000 원. 또한 단종 재건으로 간접 손실이 더 컸다.
생산설비 중 폭약량 계산, 건물 파괴 정도와 충격파 과압의 관계, 폭발구 모양 및 크기 추정에 따르면 이번 사고 폭발의 폭약량은 약 40t TNT 당량으로 확정됐다.
둘째, 사고의 원인 분석
1. 사고의 원인
사고 발생 후 기업 주관부, 정부노동부, 노조노동보호부로 구성된 공동조사팀이 사고 조사를 담당한다. 이번 사고로 모든 작업장과 설비가 폭파되어 공사장은 크고 깊은 고인 구덩이가 되었다. 이에 따라 조사팀의 전문가들은 사고 현장을 반복적으로 조사했지만 물증이 적고 기기와 기록용지도 불완전하여 사고의 기원을 확인하고 사고 원인을 분석하는 데 큰 어려움을 겪었다. 다행히도, 근무중인 34 명의 노동자 중 17 이 살아남았다. 반복적인 문의를 통해 사고 발생 전 생산 상황과 사고 발생 시 일부 현상을 제공하여 조사 진전에 도움이 된다. 조사팀은 당사자의 구술기록과 결합해 많은 관련 도면과 자료를 검증했고, 몇 가지 시뮬레이션 실험을 했다. 공예 기술, 생산 관리, 설비 상태, 원료 품질, 생산 조작 등에서 진지한 분석과 토론을 진행했고, 결국 사고의 원인, 즉 3 번 구간 2 호기 분리기가 가장 먼저 연소폭발이 발생한 설비였다. 주요 근거는 다음과 같습니다.
(1) 당사자의 구두 진술. III-2+ 기계 조작자 보고, 19: 00 생산 설비에서 질산염과 폐산 샘플을 가져와 이화분석실로 보내고 약 19: 15 로 직장에 복귀한다. ф-2+machine 분리기에서 연기가 나는 것을 발견했을 때, 그는 필요에 따라 빗물분리기 장치와 질화기 냉각수 방통밸브를 열어 온도를 낮추고 계기제어실로 가서 찾았다.
(2) 반장의 증언. 반장은 III-2+ 기계 조작자가 19: 15 쯤에 분리기 연기를 보고하자 다른 두 명의 노동자를 질산화 작업장으로 안내했다. III-2+ 기계의 분리기가 짙은 연기를 내뿜는 것을 보고, 그는 작업자에게 기계 앞의 순환 밸브를 열고 진한 황산을 넣어 온도를 더 낮추라고 지시했다. 그러나이 조치는 효과가 없었습니다. 작업장에서 연기가 사레가 나서, 그들 등은 작업장 입구로 후퇴했다. 그런 다음 그들은 분리기 입구와 상부 덮개 사이에서 불꽃이 뿜어져 나오는 것을 보고' 좋지 않다' 고 생각하고 바로 방폭토제방 밖으로 뛰쳐나갔다. 암거를 막 나서자마자 뒤에서 쾅 하고 폭발했다.
(3) 관련자의 방증. III- 10+ 기계 운영자는 19: 15 에서 분석실에서 샘플을 보내 III-2+ 기계 분리기에서 연기가 나오는 것을 확인했습니다 대답: "너무 높지 않아요." 그는 자신의 직위로 돌아왔다. 나중에 반장이 몇 명의 노동자를 지휘하여 온도를 낮추고 연기를 억제하는 조치를 취하는 것을 보았다. 그러나 연기가 점점 커지자 그는 작업장 밖으로 물러났다. 그는 불을 보자마자 인근 암거에서 방폭토제방을 뛰쳐나왔다.
(4) 물증. 무너진 계기제어실에서 종합기록의 파편을 찾았고, 보조금 회복 후 나타난 자료에 따르면 이날 19: 00 정도에 3 급 질산화 기계 질산 농도가 너무 높았다. 기술 규정에 따르면 ф-2+machine 의 질산농도는 1.0% ~ 3.5% 로 7.9% 로 기록되었다. 공예 규정에 따르면, III-4+ 와 III-7+ 기계가 2 를 차지한다. 0% ~ 4.0%, 기록 된 III-5+ 는 12.6% 를 차지하며 공정 규정보다 2 ~ 3 배 높습니다. 이로 인해 공예가 혼란스러워지고, 최저빙점이 앞으로 이동하며, 가장 맹렬한 기계는 III-2+ 로, III-2+ 의 첫 연기, 불, 폭발에 대한 확실한 물증을 제공한다.
(5) 분화구 모양 분석에서. 분화구 측량에 따르면 가장 깊은 등고선은 신발 밑창 모양이고, 입구는 배 모양이며, 그 주축은 질화기 주축과 5 도 정도의 각도를 형성하여 기폭 원점이 3 단 질산화 전 몇 대의 기계임을 나타낸다. 노동자들이 언급한 연기와 화재 현상에 따르면 이것이 대청-2+기계라고 확정했다. 그것은 먼저 폭발했고, 그 충격파는 앞으로 각종 기계의 다양한 정도로 움직인 다음 순폭되었다. 각 기계는 거의 동시에 폭발하지만 폭발 전의 규칙적인 변위로 탄갱이 기울어졌다.
2. 사고의 원인
조사팀은 결함 트리 분석법으로 사고 원인을 찾아내 매우 효과적이다. 전문가들은 선착순과 인과관계에 따라 질산화 과정에서 연소 폭발 사고를 일으킬 수 있는 조건의 절차 그림을 그려냈다. 사고를 일으킨 요소 간의 논리적 관계를 보여줍니다. 그런 다음 각 요인의 상태와 영향의 정도를 항목별로 밝히고, 무관한 요소를 배제하고, 관련 요소를 보존하고, 사고 원인이 확인될 때까지 관련 요소를 더 발굴한다.
차트를 항목별로 분석한 후 냉각 코일 누수, 냉각수 중단 또는 부족, 믹서 고장, 계기 고장, 원료에 불순물이 있는 등 몇 가지 관련 요소가 있습니다. , 제외, 몇 가지 관련 요소를 남겨두고, 그림 5- 1 과 같이 두 개의' 사고 인과 체인' 을 정리할 수 있습니다.
첫 번째' 사고 인과체인' 에서 관건은 투료비가 부정확하고 공정조건이 혼란스럽다는 점이다. 이들은 모두 고질산농도로 인한 것이다. 이때 질화반응이 치열해 질화기에서 반응이 부족한 반응물이 분리기로 올라와서 계속 반응하고, 분리기에는 냉각 코일도 교반장치도 없어 질산염이 국부 과열로 인해 불이 분해되기 쉽다. 이 현상은 사고 발생 전에 발생한 것으로 조사됐다. 사고 당일 백반 생산에서 ф-6+및 III-7+기계 질산밸브 누출이 발견됐다. 16: 30 두 번째 교대 후 17: 00 은 계기공이 수리한다. 그러나 질산화 시스템에 누출된 질산은 반응용액 중 질산 농도가 너무 높아-2+Machine 의 질산 함량이 7.09 에 이른다.
두 번째' 사고 인과체인' 에서는 반응액이 면사, 윤활유, 고무장갑, 고무와셔와 같은 예상치 못한 가연성 물질에 닿아 혼합산 속 질산과 강한 산화반응을 일으켜 연기와 불을 내는 데 중점을 두고 있다. 면밀한 조사를 거쳐. 사고 발생 전에는 면사가 떨어지지 않았다. 그러나 추가 조사 결과. 분리기 바퀴와 덮개 사이의 충전재는 기술적 요구 사항을 충족하지 않는 석면 끈입니다. 고온 고농도 질산 혼합 산과 접촉하다. 불씨가 사고를 일으켰나 봐요. 앞서 언급했듯이, 노동자들은 연기를 식히고 억제하기 위해 기계에 대량의 농황산을 첨가하여 산과 석면줄이 접촉할 수 있는 기회를 증가시켰다.
기술적 요구 사항을 충족하지 못하는 석면 로프. 조사를 거쳐, 어느 달에 설비를 크게 정비할 때 교체한 것이다. 일반적으로 석면 끈은 불연성이지만 폭발 사고 현장에서 발견된 잔류 석면 끈과 공예 창고에 사용된 나머지 석면 끈은 모두 성냥으로 불을 붙일 수 있다. 본 성의 노동안전보건감독소 분석 검사에 따르면 이 석면 밧줄에는 석면의 50% 만 함유되어 있고 나머지는 가연성 섬유와 기름으로 되어 있다. 이 석면끈과 질산 혼합산의 역할을 증명하기 위해 조사팀은 이 석면끈이 과정에서 정해진 농도의 질산혼합산과 격렬하게 반응해 노란 연기를 많이 방출하고 온도가110 ℃에서1으로 올라간다는 것을 증명하기 위해 모의실험을 실시했다 이런 석면줄을 사용하면 질산염에 불이 날 수 있다. 기술적 요구 사항을 충족하는 석면끈으로 대조실험을 하면 반응이 거의 없다.
조사팀은 또한 III-2+ 분리기에 불이 난 후 불길이 번지고 커지는 주요 경로를 발견했다. 첫째, 불은 배기 파이프를 통해 전파됩니다. 두 번째는 낮은 나무집 패널을 통해 불길을 전도하는 것이다.
화재에서 폭발까지. 주된 이유는 제때에 긴급 안전 사육 조치를 취하지 않았기 때문이다. 규정에 따르면, 질산화기에는 리모콘, 자동, 수동의 세 가지 안전 공급 장치가 있어야 하며, 화재가 발생하면 안전 공급 장치를 제때에 열어 자재를 안전 풀에 투입할 수 있다. 그러나 이 공장은 역사가 오래되고 기술이 낙후되어 설비가 낡고 공장이 낮고 생산 자동화 수준이 낮고 본질 안전 조건이 떨어지는 오래된 공장으로, 질산화기에는 자동안전급료 장치가 없고, 화재 발생 후 운영자와 반장은 제때에 수동으로 재료를 공급하지 않았다. 그래서 불에서 폭발로 바뀌었다.
요약하자면, 이번 사고의 원인은 III-6+ 와 III-7+ 기계 질산밸브 누출로 질산화 시스템 질산 함량이 너무 높고 최저 빙점이 전진하는 것으로 요약될 수 있다. III-2+ 기계는 반응이 심하고 연기가 난다. 이때 III-2+ 기계 분리기의 질산염에 불이 붙는 것은 석면 로프 (가연성 섬유와 기름이 많이 함유되어 있음) 가 혼합된 고온의 고농도 질산이 공예 요구 사항을 충족하지 못하기 때문이다. 분리기 내 반응이 치열하고 국부적으로 과열되어 질산염 분해에 불이 났기 때문일 수도 있다. 화재가 발생한 후, 질화기의 본질 안전 조건이 좋지 않아 자동 공급 장치도 없고, 노동자들이 수동으로 재료를 공급하는 것도 없어 화재가 폭발로 변했다. 동시에, 이 사고는 공장 관리의 허점과 매우 관련이 있으며, 지도자는 안전에 대한 중시가 부족하다. 생산 공정 및 장비 문제, 비효율적 인 솔루션; 근로자의 노동 규율이 나빠서 무단이탈 현상이 있다. 게다가 기술적 요구 사항을 충족하지 않는 석면 로프를 사용했습니다. 따라서, 이 초대형 폭발사고는 본질 안전 조건이 비교적 낮은 경우의 책임사고이다.
셋째, 사고 책임 부문 및 처리
1. 직접 책임
(1) 3 단 2 호기 작동공 소 씨는 3 단 2 호기 분리기에서 연기가 나는 것을 발견하고 비밸브와 우회 냉각수 밸브를 열어 온도를 낮추었지만, 분리기에 불이 난 것을 발견한 후 자재를 안전수조로 배출하는 중요한 조치를 취하지 않고 현장에서 뛰쳐나와 불길이 번져 폭발을 일으켰다. 따라서 소 씨는 이번 사고에 대해 직접적인 책임을 져야 한다. 연구를 거쳐 그 제명 공장 체류 공장 관찰에 대한 처분을 내렸다. 그를 사법기관에 넘겨 형사책임을 추궁할 것을 건의하다.
(2) 질산화 2 조 당직장 장은 2 단 2 호기 분리기에서 연기가 난다는 것을 알고 노동자들에게 약간의 냉각 조치를 취하라고 지시했지만, 분리기에 불이 났을 때 기계공에게 질화기의 안전배출 스위치를 켜라고 독촉하지 않았고, 다른 시정 조치를 취하지 않고 큰 소리로 철수를 외치며 모두 현장을 빠져나갔다. 그도 이번 사고의 주요 책임을 져야 한다. 연구를 거쳐, 그것을 공장에서 제명하고, 공장에 남겨 두고 관찰하다. 그를 사법기관에 넘겨 형사책임을 추궁할 것을 건의하다.
2. 간접 부채
(1) 2 공장 공장장 유씨는 생산주최자이자 2 공장 안전생산의 제 1 책임자로서' 안전생산 5 동시' 원칙을 진지하게 집행하지 않았다. TNT 생산 라인은 1 년 말에 생산이 중단되고 이듬해 2 월 1 생산 재개입니다. 준비 부족으로 생산, 공예, 설비가 장기적으로 비정상적이어서 9 일 후 생산이 중단되어 7 차례 수리가 중단되었다. 독립 실행형 가동 중지 시간, 밸브, 개스킷, 냉각관 교체 수리 여러 번. 그는 이 문제들에 대해 충분히 중시하지 않아 해결하지 못했다. 야간 간부 당직 제도를 무단으로 중단했다. 이분공장 근로자의 노동규율이 엄격하지 않아 이직 현상이 심각하여 제때에 시정하지 못했다. 그래서 그는 사고에 대해 주요 책임을 지고 있다. 연구를 거쳐 공장장의 직무를 면제하고 공장에서 관찰한 처분을 유류하였다. (윌리엄 셰익스피어, 공장장, 공장장, 공장장, 공장장, 공장장, 공장장, 공장장)
(2) 본공장 공장장 김씨는 공장장 15 일만 맡았지만 폭발로 중대한 인명피해와 막대한 재산 피해가 발생해 나쁜 정치적 영향을 미쳤다. 본 공장의 안전 생산 제 1 책임자로서, 이 사고에 대한 간접 리더십 책임을 져야 한다. 연구를 거쳐 행정기를 처분한 적이 있다.
(3) 본 공장에서 생산과 안전을 주관하는 부공장장 이씨는 기업의 생산과 안전 책임자로서 어느 정도의 지도적 책임을 지고 있다.
(4) 사고 조사에서 분리기와 니트로퍼 커버 사이에 사용된 충전재는 인화성 석면끈으로 밝혀져 분리기 화재의 주요 원인 중 하나다. 이런 석면끈이 이용된 사람은 이 사고에 대해 간접적인 책임을 지므로 더 조사하고 징계를 해야 한다.
(5) 공장 TNT 생산 라인은 일본 의사 기간에 지어졌습니다. 해방 후 여러 차례 개선되었지만, 기술이 낙후되고, 설비가 낡고, 자동화 통제 수준이 낮고, 사고의 위험이 심각한 상황이 갈수록 두드러지고 있다. 공장과 주관 부서는 여러 차례 상부에 보고하여 안전 기술 개조를 요구하였다. 그러나 사고 발생 3 년 전에야 개조 방안을 비준했고 사고 발생 전 1 년 전에야 투자를 승인했다. 새 생산라인이 건설되고 있고, 오래된 생산라인이 은퇴를 앞두고 심각한 폭발사고가 발생했다. 따라서 상급 회사와 상급 관련 부서도 이 사고에 대해 일정한 책임을 져야 한다.
넷째, 사고 교훈 및 예방 조치
우리는 이번 재난적인 폭발사고에서 다음과 같은 교훈을 얻어야 한다.
1. 시설 및 기술 분야에서
(1) 위험물 생산 공장은 방화 폭발 방지 요구 사항을 충족해야 합니다. 폭발 사고가 발생한 작업장에서 질산화 생산 라인은 주로 벽돌구조의 서루에 배치되어 있으며, 분리기 커버는 나무집 패널로부터 1.7 m 밖에 떨어져 있지 않아 나무집 패널을 화재 전도기로 만들었다. 또한 질산화공장 주공장은 철근 콘크리트 중지붕을 채택하여 폭발할 때 더 큰 비행물체가 주변 건물을 부수어 사람을 다치게 하여 2 차 재해를 초래했다.
(2) 위험물 생산 설비의 본질적 안전과 자동화 수준을 높이기 위해 생산 설비에는 완벽한 안전장치 (예: 자동경보, 자동투재 등) 를 갖추어야 할 뿐만 아니라 현장 운영자의 수도 최소화해야 한다.
(3) 위험물 생산 공장의 공예 배치는 질서 정연하여 조작하기 쉬워야 한다. 안전한 대피에 유리하다. 사고가 난 작업장은 설비가 밀집되어 있고, 파이프가 종횡으로 가로놓여 있어, 노동자들이 철사다리에서 조작하기가 불편하다. 대피에도 불리하다.
(4) 위험물 작업장은 주변 건물과 충분한 안전거리가 있어야 한다. 이번 사건으로 이렇게 엄청난 인명피해와 재산 피해가 발생해 공장 배치가 불합리하고 안전거리가 부족하며 대부분의 작업장 낡음과 직접적인 관계가 있다.
2. 생산 및 안전 관리 방면에서.
(1) 위험물 생산에는 엄격한 공예 설비 관리가 있어야 한다. 질산화 작업장 사고가 발생하기 전에 설비가 여러 차례 고장이 났고, 밸브, 개스킷이 여러 차례 교체되어 가동 중지 시간이 잦아 공예 장애를 일으켰지만, 관리간부와 기술자가 제때에 처리하지 않아 사고의 숨겨진 위험을 묻었다. 앞으로는 공예가 규정한 기술조건에 따라 엄격하게 조작하고, 공예변동을 줄이고, 설비의 완납률을 높이고, 사고의 숨겨진 위험을 줄이거나 없애야 한다.
(2) 위험물 생산에는 엄격한 노동 규율이 있어야 하며, 직근 이탈을 엄금한다. 근로자 34 명 중 6 명이 사고 발생 30 분 만에 자리를 떠난 것으로 조사됐다.
(3) 안전의식을 높이는 교육과 근로자 반사고능력 (사고 징후 응급처리능력) 훈련을 정기적으로 실시한다. 사고가 발생하기 전에 근로자와 반장은 모두 급해서 제때에 인공가재 조치를 취하지 않고 현장을 빠져나와 화재가 폭발로 변했다.
(4) 보조 재료 생산. 예를 들어 석면끈의 방화 내산성은 먼저 테스트한 후에야 생산에 사용할 수 있다.
(5) 지도 간부 조직은 생산을 지휘하여' 안전 생산 5 동시', 즉 안전 업무와 생산 업무를 동시에 계획하고, 동시에 안배하고, 동시에 검사하고, 동시에 총결하고, 동시에 심사해야 한다. 어느 정도까지, 이 사고는 공장 지도자가' 안전 생산 5 동시' 을 하지 못한 것과 관련이 있다.