* * * 경제 보장 메커니즘 시행 규칙

제 1 장 일반 원칙

첫 번째는 근로자의 기본 의료 보험 제도 (이하 직원 의료 보험) 를 더욱 보완하고, 의료 보험 기금의 사용 구조를 최적화하고, 의료 보험 기금의 사용 효율을 높이고, 보험 가입자의 외래 보장 문제를 더 잘 해결하기 위한 것이다. "국무원 사무청" (국발 [202 1] 14 호

두 번째는 기본, 공제 책임을 견지하고, 참보직자의 권익을 실질적으로 보호하는 것이다. 원활한 전환을 견지하고 개혁 전후의 정책 연계를 선처하다. 협동연계를 견지하고, 직원 일반 외래 의료보험 제도를 세우고, 개인 계좌를 동시에 개혁하고, 기금 내부 구조를 최적화한다. 현지 실정에 따라 현실에서 직원 외래 의료보험을 강화하는 효과적인 방법을 적극 탐구하고, 근로자의 일반 외래 치료 지급 정책을 과학적으로 제정하고, 외래 의료 보험 수준을 꾸준히 높이고, 의료 보험 제도를 더욱 공평하고 지속 가능하게 한다.

제 3 조 의료 보험 부문은 직원 의료 보험 외래 경제 보장 메커니즘을 확립하는 데 앞장서고 있다. 재정 부문은 의료 보험 기금의 감독과 관리에 협조해야 한다. 세무 부서는 의료 보험료 징수를 잘 해야 한다. 보건 부문은 의료기관에 대한 감독과 심사를 강화하여 지정 의료기관의 진료 규범 행위를 촉진한다. 시장 감독 부서는 약품 유통과 사용에 대한 감독을 강화하고 불법 채널 구매 등 위법 행위를 엄중히 단속해야 한다.

제 2 장 일반 외래 환자 의료 보험

넷째, 일반 외래 환자 보장 메커니즘을 수립한다. 5438 년 6 월 +2022 년 2 월부터 근로자의 일반 외래 의료 보험 제도를 전면적으로 건립하고, 정책을 보완하고, 관리 조치를 규범하며, 일반 외래 의료 수요를 공평하게 보장한다. 전성의 통일된 의료 보장 대우 목록 제도를 함께 실시하여 전 시 전체의 일반 외래 보장 제도가 보장 내용과 대우 지불에 통일되어 외래 진료 만성병 및 입원 치료 지불 정책의 연계를 잘 할 수 있도록 보장하다. (윌리엄 셰익스피어, 레지던트, 건강명언) (윌리엄 셰익스피어, 레지던트, 건강명언)

다섯째, 직원 의료 보험 일반 외래 치료 지불 정책을 확정한다. 시 전체의 통일된 외래 클리닉 조정 기금 연간 지불 기준, 지불 비율 및 최대 지불 한도를 과학적으로 설정하고, 각기 다른 등급의 지정 의료기관에 대해 차별화된 지불 기준과 지불 비율을 설정하고, 1 차 의료기관으로 적절히 기울이며, 등급 진료를 추진한다.

(1) 지불 기준. 한 자연년도 내에 직원 의료보험 일반 외래 진료 시작 기준은 그해 누적 계산이다. 1 급 이하 (일체화 관리를 포함한 마을 위생실, 지역사회보건서비스소, 하동), 2 급 및 3 급 지정 의료기관 시작 기준은 각각 200 원, 400 원, 800 원입니다. 보험 가입자는 1 급 이하, 2 급, 3 급 지정 의료기관에서 외래 진료를 받는다. 직원 의료보험 일반 외래 진료 시작 기준은 누적 보차로 계산한다.

(2) 분담금 비율. 보험 가입자의 일반 외래 진료 정책 범위 내 의료비, 기준 이상 부분, 1 급 이하, 2 급, 3 급 지정 의료기관 재직 근로자가 조정기금에서 지불하는 비율은 각각 70%, 60%, 50% 입니다. 정년퇴직 근로자는 1 급 이하, 2 급, 3 급 지정 의료기관에서 각각 75%, 65%, 55% 를 지급한다.

(3) 최대 지불 한도. 한 자연연도 동안 피보험자가 발생한 정책 범위 내 일반 외래 의료비, 의료보험조정기금 최대 지급한도는 1500 원이다. 지불 한도는 다음 연도로 이월되거나 적상되지 않습니다.

제 6 조 일반 외래 보장 정책은 우리 시의 직원 의료보험에 가입하고 정상적인 대우를 받는 모든 사람 (퇴직자와 유연한 취업자 포함) 을 포괄한다. 보험 가입자가 정책 범위 내에 있는 본 시의 모든 지정 의료기관 외래에서 발생한 비용은 본 규정에 따라 지불할 수 있습니다. 외지에서 진료를 받는 보험 인원을 일반 외래 진료 범위에 포함시키고, 외지의 장기 주민은 본 세칙에 따라 처리한다. 임시로 외출하여 의료보험 지불 범위에 부합하는 비용은 개인이 먼저 10% 를 지불하고 정해진 비율로 지급한다.

제 3 장 개인 계정 사용 관리

일곱째, 직원 의료 보험 개인 계좌를 개선하다. 개인 계좌 요금 방식의 조정은 외래 보장 메커니즘의 설립과 동시에 실시된다. 개인 계좌를 계속 보존하고, 개인 계좌의 역사적 잔액은 여전히 가입자의 소유이다.

(a) 재직 근로자의 기본 의료 보험 개인 계좌를 조정하다. 5438 년 6 월 +2022 년 2 월부터 기관이 납부한 기본 의료보험료는 현행 기준의 50% 로 낮아졌다. 즉 개인 분담금 기준의 2.25% 가 개인 계좌에 포함됐다. 2024 년 6 월 5438+ 10 월부터 근로자가 납부한 기본 의료보험료는 더 이상 개인계좌에 포함되지 않고 모두 조정기금에 포함됐다. 직원이 납부한 기본 의료보험료는 모두 개인 계좌에 부과되며, 기준은 본인의 분담금 기준의 2% 이다.

(2) 이 방법에 포함된 퇴직자 기본 의료 보험 개인 계좌를 조정합니다.

1. 정상적으로 단위에 의해 보험에 가입한 퇴직자. 2024 년 6 월 5438+ 10 월부터 퇴직자 개인계좌는 조정기금에서 정액으로 지급되고, 70 세 이하 퇴직자는 2023 년 시 기초연금 평균수준의 2% 로 지급되며, 70 세 이상 퇴직자는 2023 년 시 기초연금 평균수준의 2.5% 로 지급된다.

2. 유연한 취업자가 보험에 가입하는 퇴직자. 2023 년 6 월 5438+ 10 월부터 의료보험 퇴직 대우를 받는 유연한 취업자 (의료보험 퇴직 대우를 받고 개인의료보험 계좌를 개설하지 않은 다른 퇴직자 포함) 가 직원 개인의료보험 계좌를 설립하고 조정기금이 정액에 따라 지급한다. 70 세 이하 퇴직자는 2022 년 시 평균 기초연금의 2%, 70 세 이상 퇴직자는 2022 년 시 평균 기초연금의 2.5% 를 포함했다. 2024 년 6 월 5438+ 10 월부터 포함 기준은 단위 정상 보험 퇴직자와 일치한다.

3. 현직 퇴직직자는 퇴직의료보험 대우를 받는 달부터 퇴직자 기준에 따라 개인계좌에 적립됩니다.

(c) 공무원 의료 보조금 개인 계좌 계상 방법을 조정하다. 2023 년 6 월 5438+0 일부터 재직 및 퇴직 공무원이 개인 계좌에 포함된 의료 지원 부분은 정액으로 2022 년 2 월 개인 분담금 기수 (연금) 의 2.5% 를 기준으로 산정됐다. 신규 채용인원은 졸업 전 졸업 후 첫 달 수습기간 임금의 2.5% 에 따라 정액을 청구한다. 새 퇴직자는 퇴직 후 첫 달 연금 2.5% 의 한도를 포함시켰다. 공무원 메디케이드 펀드 수지 상황에 따라 시기적절하게 조정한다.

제 8 조는 개인 계좌의 사용을 규제한다. 개인 계좌 자금은 주로 보험 가입자의 지정 의료기관 정책 범위 내 자체 유료 비용을 지불하는 데 쓰인다. (윌리엄 셰익스피어, 개인 계좌, 개인 계좌, 개인 계좌, 개인 계좌, 개인 계좌, 개인 계좌) 보험 가입자와 배우자, 부모, 자녀가 지정 의료기관에서 발생하는 의료비, 지정 소매 약국에서 의약품, 의료기기, 의료 소모품을 구입하는 비용, 도시와 농촌 주민의 기본 의료보험, 장기 간호보험, 정부 지도 푸혜성 상업의료보험에 가입하는 개인 분담금을 지불하는 데 사용할 수 있습니다. 개인 계좌는 공중보건비, 스포츠 헬스나 보건소비 및 기타 기본 의료보험 지불 범위에 속하지 않는 비용에 사용해서는 안 된다.

제 9 조 개인 계좌 자금은 이월과 상속이 가능하며, 지역간 관계 이전, 외지 배치, 출국 정착, 사망을 제외하고는 근로자 기본 의료보험 개인 계좌를 현금화하거나 변장해서는 안 된다.

제 4 장 관련 시스템의 연결

제 10 조는 근로자의 기본 의료 보험 지불 정책을 규범화하고 보완한다. 고용인은 분담금 기준의 7% 에 따라 납부하고 (출산보험 제외), 개인은 분담금 기준의 2% 에 따라 납부한다. 2023 년 6 월 5438+ 10 월부터 고용인이 없는 자영업자, 고용인 단위에서 직원 의료보험에 가입하지 않은 비상일제 종사자 및 기타 유연한 취업자는 분담금 기준의 7% 분담금 (출산보험 제외) 에 따라 납부하며, 취업기간 동안 개인의료보험 계좌를 만들지 않는다.

제 11 조 통합 의료 보험 지불 범위. 기본 의료보험 일반 외래 보장은 통일된 의료보험약품 카탈로그, 진료 카탈로그, 의료소모품 카탈로그 및 의료서비스시설 범위 카탈로그를 집행한다. 참보직자가 입원하는 기간과 장기 간호보험 의료 우대 대우를 받는 동안 발생하는 일반 외래 의료비는 일반 외래 진료 기금 지급 범위에 포함되지 않습니다. 보험 기관의 장기 간호, 가정 치료 기간 동안의 일반 외래 진료 비용을 누리며 일반 외래 클리닉 조정 기금 지불 범위에 포함시킨다. 직원 일반 외래 의료보험 대우와 만성병, 특수질환 외래 의료보험 대우를 동시에 받을 수 있다.

제 12 조 외래 환자 만성병 및 의료 보험 정책을 규제한다. 성 관련 규정에 따라 시 전체의 기본 질병의 명칭과 감정 기준을 통일하다. 일부 만성병 및 특수병의 경우 펀드 감당 능력과 일반 외래 지원 수준에 따라 외래 지원 메커니즘 전환을 통해 병종 지원에서 비용 지원으로의 전환을 가능하게 한다.

제 13 조 외래 환자 약물 보호 채널 확대. 지정 소매 약국 외부 처방전 조정 결산을 지원하고, 자격을 갖춘 지정 소매 약국에서 제공하는 약품 보장 서비스를 외래 보장 범위에 포함시키고, 지정 의료기관과 통일된 외래 지불 정책을 시행하고, 연간 지불 기준과 연간 최대 지불 한도를 지정 의료기관과 결합한다.

제 14 조 "인터넷+"의료 서비스를 장려한다. 자격을 갖춘' 만성병+'의료 서비스를 의료 보험 지급 범위에 포함시키고, 의료 전자 증빙을 매개로, 의료 및 특수병 추적 의료 온라인 지불 채널을 개설하여 온라인 등기, 온라인 추적, 온라인 처방전 환약, 처방전 유통, 의료 보험 지불, 의약품 배송 등의 서비스 기능을 실현할 수 있습니다.

제 15 조 의료 보험 정보화 관리를 개선하다. 시 전체의 통합 외래 정보 시스템을 구축하여 의료 보험 관리 기관과 지정 의료기관 간의 상호 연결 및 자원 공유를 실현하다. 지정 의료기관은 처방전 등 정보 업로드 시스템을 구축해 외래비용에 대한 일상적인 심사와 감독을 강화해야 한다. 보험 가입자는 지정 의료기관에서 발생한 외래비용에 대해 온라인 실시간 결제를 실시하고, 보험 가입자는 개인 부담 부분만 지불하고, 나머지는 의료보험 관리기관과 지정 의료기관이 결제한다.

제 16 조 의료비 결제 결제 방법 개선. 외래 의료 서비스를 의료 보험 지정 의료기관 계약 관리에 포함시켜 외래 비용 통계 분석 제도를 수립하다. 외래 환자 지불 방식의 개혁을 추진하다. 일반 클리닉과 만성병, 특수질환 클리닉에 대해서는 인두지불, 병별로 지불하는 등 복합지불 방식을 실시할 수 있다.

제 17 조 가정의사 계약 서비스와 일반 외래, 외래 만성병, 특수질병관리 조치의 연계를 잘 해나가고, 보험 직원들이 처음으로 기층에 가서 치료를 받도록 유도하고, 기층의료위생 서비스 체계의 완벽을 촉진한다.

제 18 조 입원 응급 지불 정책을 명확히 하다. 보험 인원이 입원하기 전에 발생한 정책 범위 내의 외래 및 응급비용은 일반 외래 조정 정책에 따라 지급됩니다. 긴급 구조무효로 사망한 경우, 그 정책 범위 내의 의료비는 1 회 입원하여 상환한다.

제 5 장 감독 및 관리

제 19 조 감독 및 관리 메커니즘을 개선한다. 외래 환자 경제 보장에 적합한 펀드 관리 제도와 감사 검사 메커니즘을 완비하여 지정 의료기관의 주체 책임을 이행하다. 지정 의료기관은 기본 의료보험과 의료위생법규와 정책을 엄격히 준수하고 실명제 등기진료를 실시하고 적응증을 엄격히 파악하고 병 치료, 합리적인 진료, 의료보험 정책법규를 적극 홍보해야 한다. 외래 진료 과다 진료, 불합리한 약물 사용, 직원 의료 개인 계좌 및 일반 외래 상환액을 이용한 의료 보험 기금 사취 등 위법 행위와 문제를 엄중히 조사하여 자금의 안전하고 효율적이며 합리적인 사용을 보장합니다. 외래 진료 서비스 모니터링 분석 메커니즘을 보완하여 지정 의료기관의 규범을 안내하여 의료 서비스를 제공하다.

제 20 조 의료보험기금 수지관리를 엄격히 집행하고 개인계좌 사용 결제 등에 대한 심사를 강화하고 수지정보통계를 잘 한다. 개인 계좌 성 내, 지방 간 결제 지능형 모니터링 플랫폼,' 일카드 라인' 지정 의료기관의 동적 유지 관리 메커니즘, 정상화 검사 메커니즘 및 비상 처리 메커니즘을 개선하다. 외래 진료 서비스 모니터링 분석 메커니즘을 보완하여 지정 의료기관의 규범을 안내하여 의료 서비스를 제공하다.

제 6 장 부칙

제 21 조 시 의료보험국, 시 재정국은 상급 배치, 의료보험기금 지급능력 등에 따라 외래 진료 기준을 조정할 수 있다.

제 22 조 본 시행 세칙은 시 의료보험국이 책임지고 해석한다.