의료 기록 보관 관리 규칙 1
첫째, 퇴원 의료 기록 보관 관리 규정
(1) 환자가 퇴원한 후, 모든 병력은 즉시 입원부에 입원하여 퇴원 수속을 밟는다.
(b) 일부 병력 병리 보고서, 실험실 검사 보고서는 아직 돌려주지 못했으며, 의료 기록도 보관해야 하며, 결과가 나온 후 의료 기록실로 반송하여 의료 기록을 보충해야 한다.
(3) 사망 한 환자의 의료 기록도 위의 요구 사항에 따라 보관됩니다. 사망 사례를 논의하려면 과는 병안실에서 병력서를 다시 빌려서' 병력대출제도' 의 관련 규정을 집행해야 한다.
(4) 병실 직원은 수시로 입원부에 가서 병안 회수를 하고 등록과 서명 수속을 잘 한다.
(5) 각 병실은 환자가 퇴원하기 전에 병력서를 정리하고 병실 직원이 입원부로 보내 인수인계기록을 작성하며 양측이 서명한다.
(6) 모든 아카이브 병력은 보관 전에 레지던트, 주치의사, 품질 관리 의사의 서명이 필요합니다. 채울 수 없는 것은 제때에 보관되지 않은 병력에 따라 처리한다.
(7) 기록 보관을 의료 기록의 전반적인 평가에 통합하지 못하고, 병원 전체에 통보하고, 그에 상응하는 상여금과 임금 처벌을 실시한다.
(8) 병력 분실, 관련 책임자 1 ,000 원 공제. 의료 기록 손실로 인한 의료 분쟁은 소유자가 의료 기록 손실로 인한 기타 책임을 진다.
둘째, 의료 기록 대출 규정
(a) 병력은 병원의 전용 서류에 속하며 폐쇄적인 관리 모델을 실시한다.
(b) 환자는 자신의 의료 기록을 빌리고 휴대할 권리가 없다.
(3) 다른 의료기관은 병원 의료 기록을 빌릴 권리가 없다.
(4) 빌린 모든 병력은 반드시 3 일 이내에 반납해야 한다. 다시 사용해야 하는 경우 업데이트해야 합니다. 이 가운데 의료과, 품질 관리, 의료 보험, 농합심사의 병력은 검사가 끝난 후 당일 반납해야 한다.
(6) 의료 기록 자료는 폐쇄관리를 실시하고, 특수한 요구에 따라 다음 네 가지 상황에서 제한된 대출을 실시한다. 원칙은 보관된 병력만 빌릴 수 있고, 보관되지 않은 병력은 대출할 수 없다는 것이다.
1. 병원의 주치의는 재입원 환자의 병력서를 훑어보는 동안 대출자는 주치의여야 한다. 비주치의나 인턴 (훈련) 의사라면 주치의가 서명한 차용증을 소지해야 양측이 서명한 후에야 빌릴 수 있다.
2. 임상 교육이나 사망 (난제) 사례를 논의할 때 대출자는 사망 (위중, 난제) 환자가 있는 부서의 의사여야 한다. 만약 그가 인턴이나 연수의사라면, 쌍서명제를 실시하여 빌릴 수 있다.
3. 특수한 경우에는 병력서를 빌려야 하고, 의료과 도장을 소지해야 하는 대출신청은 일방적으로 빌릴 수 있다.
4. 병력대출이 완비된 경우 반드시 3 일 이내에 반납해야 합니다. 그렇지 않으면 미필 병력에 따라 처리하고 그에 상응하는 상여금, 임금에 대한 처벌 (7 일 이상 당사자에게 매일 벌금 100 원, 반납까지) 을 통보합니다.
7. 제 6 조에 규정된 네 가지 경우를 제외하고, 모든 병력은 병실까지 대출할 수 없다. 여기에는 다음과 같은 상황이 포함된다.
1, 간호부와 각 병동 간호사 (긴) 가 간호 기록에 대한 품질 관리 검사를 실시한다.
2, 약국 관련 정보를 확인하십시오.
3, 의료 보험, 농합, 의료, 품질 관리 및 기타 검사 (가능한 한 의료 기록실에서).
4. 모든 의료 기록을 복사합니다.
5. 대학원 연구에는 교과의사 (병원 정규직원) 를 데리고 서명해야 한다
Word 검열을 신청하는 것은 병실에서만 할 수 있고, 조회자는 프로젝트의 참가자여야 하며, 한 번에 20 부를 넘지 않아야 한다.
6. 우리 병원 의사가 과학연구에 종사하려면 병력서를 검열해야 할 때, 병실에서만 진행할 수 있고, 자신이 치료한 환자의 병력만 검사할 수 있다.
8. 기타 명시되지 않은 상황.
(8) 빌려본 병력자료는 잘 보관해야 하며, 변경, 분해, 분실, 다른 사람의 차용, 병원 반입, 복사 또는 복사는 엄격히 금지해야 한다. 만약 이런 상황이 있다면, 검증을 거친 후 법에 따라 당사자의 책임을 추궁하고 그에 상응하는 처벌을 할 것이다.
이 규정은 발행일로부터 시행된다.
의료 기록 보관 관리 규칙 2
제 1 장 총칙
제 1 조는 병안 관리를 강화하기 위해 본 규정을 제정한다.
제 2 조 의사는 보건부와 국가한방관리국이 발표한' 병력서 작성 기본규범' 의 요구에 따라 병력서를 작성하고 서명해야 한다.
제 3 조 레지던트는 병력서를 쓰는 일을 담당하고, 주치의는 병력서를 심사하는 일을 담당한다. 특수한 상황은 과 이상 주치의가 쓴다. 인턴은 레지던트를 대신하여 입원 기록을 쓸 수 없다. 그 필기의 여정 기록과 고급 의사, 대학원생이 쓴 병력은 반드시 우리 상급 의사가 심사하여 서명해야 한다. 주임은 의료 기록 관리의 책임자이다. 의료처는 의료 기록 관리의 감독과 검사를 책임진다.
제 2 장 의료 기록 검사 관리의 기본 요구 사항
제 4 조 제 시간에 작성합니까? 베이징 병원 외래 진료기록 체크리스트. 。 각 과장은 분기별로 최소한 본 부서의 병력 10 부를 점검하고, 병력서 작성 상황을 이해하고, 병력서 작성 관리를 강화한다.
제 5 조 의료처는 전문가를 조직하여 각 퇴원 병력에 대한 검사를 실시하고, 전문가 기술 서류를 작성하고, 병력서 작성 검사 상황을 기록하여 선진 승진 직함을 선정하는 근거로 삼아야 한다.
제 6 조 의료 기록 검사 포인트
(1) 의료 기록 작성이 진실하고, 명확하고, 정확한지 여부.
(b) 기록이 정해진 기한 내에 완료되었는지 여부를 기록한다.
1 다양한 레코드의 완료 시간
입원 기록은 환자가 입원한 후 24 시간 이내에 완성해야 한다.
첫 번째 질병 기록은 환자가 입원한 후 8 시간 이내에 완성되었다.
퇴원 기록은 환자가 퇴원한 후 24 시간 이내에 완성해야 한다.
사망 기록은 환자 사망 후 24 시간 이내에 완성된다.
작업 기록은 운영자가 작업 후 24 시간 이내에 완료합니다.
구조 기록은 구조 후 6 시간 이내에 사실대로 보충하고 표시를 해야 한다.
2 과정 기록 시간
위중한 환자는 수시로 병세 변화를 기록해야 하며, 하루에 적어도 한 번, 기록 시간은 분 단위여야 한다.
중증 환자는 적어도 2 일마다 병정을 기록한다.
병세가 안정된 환자는 적어도 3 일마다 병정을 기록한다.
수술 전과 퇴원 전날 병정을 기록해야 한다.
환자의 병세 기록은 환자의 수술 전 병세를 반영해야 한다.
수술 전후 마취의가 환자의 기록을 살폈다.
수술 후 3 일 전에 하루에 한 번 이상 병정을 기록하다.
입원한 지 한 달이 넘은 환자는 한 달에 한 번 병세를 총결산해야 한다.
환자의 주치의가 변화할 때, 그/그녀는 반드시 인계와 교대 기록을 써야 한다.
3 상급 의사 회진 기록
입원 48 시간 이내에 환자는 주치의의 회진과 예비 진료 의견을 가지고 있어야 한다.
입원 후 72 시간 이내에 환자는 부주임 이상의 의사가 회진을 하고 예비 진단과 치료 의견을 제출해야 한다.
어려운 환자는 부주임 이상의 의사 회진과 병례 토론 기록이 있어야 한다.
위중한 환자는 매일 상급 의사의 회진 기록이 있어야 한다.
중병 환자는 상급 의사의 최소 3 일간의 회진 기록이 있다.
병세가 안정된 환자는 반드시 5 일 이내에 상급 의사 회진 기록이 있어야 한다.
4. 수술, 특수검사, 치료가 필요할 때 정보에 입각 한 동의가 있어야 합니다.
제 7 조 각 임상과, 과 주임, 의료과는 링크 병력 심사와 최종 의료 기록 품질 검사 작업을 진지하게 잘 해야 하며, 과 주임은 링크 병력 검사를 강화해야 한다. (윌리엄 셰익스피어, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 건강명언 병력이 병안실로 반환되기 전에 병안위원이나 주치의가 병력에 대한 전면적인 검사와 체크리스트 작성, 퇴원 병력과 함께 기재해 병안실에서 회수한다. 의료처는 의료 기록의 질을 평가하는 전문가를 조직한다.
제 8 조 의료처는 분기별로 각 과의 병력 관리 상황을 일정 범위 내에서 통보해야 한다.
제 3 장 의료 기록 검사 결과의 상벌
제 9 조 각 b 초음파 의료 기록, 보너스 200 위안 공제; C 급 병력마다 800 위안을 공제하다. 과장은 의사의 병력 결함 책임에 따라 개인을 처벌한다.
제 10 조 1 년에 한 번 병류 병력이나 세 번의 을류 병력자가 있으며, 아래와 같이 처리될 것이다.
(1) 주치의사 이상: 병원은 새로운 승진 기술직 채용을 1 년 연기한다.
(2) 레지던트: 1 년 연기 다음 단계 훈련.
(3) 대학원: 레지던트 자격 취소.
(d) 선진생: 선진생 자격 취소, 수료증 발급 안 함.
(5) 당사자가 있는 부서의 책임자에게 알리다.
제 11 조 기타 결함 병력은 천 개의 관리점에 포함되어 있다.
제 12 조 최종 의료 기록의 질을 검사하고 평가하다.
상위 3 위, 보상치료팀 의사 2000 원, 과 1000 원. 3 점을 완성하면 과당 2000 위안을 공제합니다.
제 13 조 일년 내내 C 급 병력이나 3% B 급 병력이 있는 학과는 선진과와 선진당 지부 선정에 참가할 수 없다.
제 4 장 부칙
제 14 조 b 형 의료 기록의 정의
다음의 주요 품질 결함 중 하나는 을류 병력이다.
(1) 홈페이지 의료 정보가 채워지지 않았습니다.
(2) 전염병 누락.
(c) 첫 번째 진단 기록이 누락되었거나 첫 번째 진단 기록에 주요 진단 기준, 감별 진단 및 치료 방안이 부족합니다.
(4) 주치의와 이상 상급의사가 서명한 진료 방안 (또는 수술방안) 이 부족하다.
(5) 위중한 환자가 입원하는 동안 주임이나 부주임 회진 기록이 부족하다.
(6) 수술 기록이 부족하다.
(7) 사망 사례는 생전 구조 기록이 부족하다.
(8) 퇴원 기록이나 사망 기록이 부족하다.
(9) 새로운 수술 (기술) 과 대형 수술을 실시하여 경과주임이 부족하거나 상급 의사의 서명 확인을 허가한다.
(10) 외상 검사 (치료), 수술 동의서 또는 환자 (의뢰인) 서명이 부족하다.
(11) 진단과 치료에 결정적인 역할을 하는 보조 검사 보고서가 부족하다.
(12) 병력이 복사 행위로 인한 원칙적 오류라는 증거가 있다.
(13) 병력이 불완전하여 생긴 전체 병력이 부족하다.
(14) 눈에 띄는 변화가 있었다.
(15) 의료 기록에서 다른 사람을 모방하거나 다른 사람을 위해 서명하다.
제 15 조 c 형 의료 기록의 정의. 최종 병력에는 입원 기록 (인턴이 쓴 것은 입원 기록이 부족한 것으로 간주됨) 이 부족하거나 본 규정 제 14 조에 열거된 결함 3 개 이상이 있다.
제 16 조 병력심사는 환자가 입원하는 동안 병력의 핵심 부분에 대한 심사를 가리킨다.
제 17 조 종말 병안 품질검사는 병안실이 보관되기 전에 병안에 대한 전면적인 검사를 말한다.
제 18 조이 규정은 20xx 65438 년 10 월 8 일 개정으로 통과되고 시행된다.
제 19 조이 규정은 의무부가 해석한다.
의료 기록 보관 관리 규칙 iii
첫째, 우리 병원은 일시적으로 의료 기록 72 시간 보관 시스템을 구현합니다. 환자가 퇴원한 후 72 시간 이내에 병력서를 병안실로 분류한다는 것이다.
둘째, 병안 보관 시한 평가법은 병안실 병안 보관 월보를 근거로 종합평가를 진행한다. 평가 지표로는 24 시간 입건률, 48 시간 입건률, 72 시간 입건률이 있다.
셋. 보고일 계산 공식: (72 시간 신고 시간을 예로 들어)
1, 근무일 퇴원 의료 기록 보관일: 의료 기록 홈페이지 퇴원일 +72 시간.
2. 휴일 퇴원 의료 기록 보관일 계산: 퇴원일+퇴원일 이후 휴일 일수 +72 시간.
넷째, 송수신 방식을 이용한 의료 기록 아카이빙.
1, 병실 인원은 정기적으로 병실에 가서 퇴원 병력서를 수집하고 쌍방이 서명한다. 병안실 전담자가 병력서를 회수한 후 이날 컴퓨터에 주민번호를 입력해 등기에 서명했다.
2. 병실에서 보내온 병력은 학과 총레지던트나 총레지던트가 본 과 의사를 병실까지 보내 전자 접수 보관을 하도록 한다. 서명 후, 병안실은 주문서를 인쇄하여 수취인과 발송인이 서명하고, 총레지던트가 보관한다.
3, 의료 기록실은 정기적으로 의료 기록을 수집하는 책임이 있습니다. 과 의사는 병안 수집 전화를 받은 후 3 일 이내에 제때에 보관되지 않은 병안을 병안실로 보낼 것이다.
4. 병실직원은 보관한 병력서를 받을 때 페이지 누락, 누락, 불완전 작성, 심각한 오손이 있는 병력서를 거부할 권리가 있으며, 학과가 완비된 후 당일 병실실을 보낼 권리가 있다.
다섯째, 치료팀은 의료 기록 보관 전 품질 관리를 담당하고 있으며, 다음과 같은 부분에 초점을 맞추고 있습니다.
1, 완전성 및 정렬 순서. 먼저 15 기본 병력의 무결성을 점검하고 보장해야 한다. 예를 들면 병력 홈페이지, 퇴원요약, 병례 토론 기록, 입원 기록, 병정 기록, 통지서, 수술문서, 회진서, 간호문서, 특수보고스티커, 영상검사 보고서, 검사서,
2, 의사와 환자 간의 의사 소통 및 다양한 정보에 입각 한 동의서의 완전성을 확인하십시오. 병력서를 보관하기 전에 과 의사는 본과 특성과 이번 진료 내용에 따라 각종 고지서가 완비되어 있는지, 누락된 것은 제때에 기입해야 한다.
3, 테스트 및 테스트 보고서의 무결성을 보장합니다. 병력서를 보관하기 전에 의사는 의사의 지시에 따라 각종 검사와 검사표를 일일이 점검해야 한다. 병력으로 분류되지 않은 보고과는 분류 보관을 위해 고정 장소를 설치해야 한다.
4, 간호 기록의 무결성을 보장합니다. 의료 기록을 보관하기 전에 간호부는 간호 평가, 통보, 간호 기록표, 후견서, 체온표 등의 서류에 대해 무결성 품질 관리를 하고 기록 시간별로 정렬해야 한다.
6. 병력은 이미 보관되었지만 검사 검사 보고서가 없으니, 먼저 병력서를 보관하고 연필로 병력서 표지 오른쪽 상단 모서리에 누락 이름을 표시해 주세요. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 건강명언) 보고가 나오면 이날 병실까지 배달됩니다.
7. 과 후기에 보관한 검사 보고서는 병안실로 보내집니다. 예를 들어 병안이 제본되지 않은 경우 발송자가 직접 병안에 넣는다 (붙이다). 의료 기록을 제본한 사람은 원칙적으로 의료 기록을 열지 않는다. 과실은 반드시 보고서를 작성해야 하며, 지연 사유를 설명하고, 과실주임이 서명하고, 의료과 비준을 보고해야 한다.
의료과에서 심사 동의를 한 후, 병안실에 회부하여 병력서를 보충하다. 병안실에 제출된 검사 보고서는 인수인계등록을 해야 한다.
8. 병안실 직원들이 병안 정리 과정에서 누락된 물품을 발견하면 즉시 과장의 레지던트에게 통지해야 한다. 총레지던트는 전화를 받는 날 제때에 결함 병력을 보완할 것이다. 병안실에 분실물을 등록하다.
9. 의료 기록을 보관하기 전에 환자가 의료 기록을 복사해야 하는 경우 다음 두 가지 조건을 충족해야 합니다. 그렇지 않으면 의료 기록실이 복사되지 않습니다. 1, 복사기 서류가 완비되어 있습니다. 2, 아카이브 의료 기록의 품질 요구 사항을 충족하는 의료 기록.
복사 조건에 부합하는 경우, 본과 의사는 환자를 동반하여 병력서를 가지고 병안실로 가서 복사한 후 과실로 돌려보낼 것이다. 부서는 의료 기록 자료를 환자에게 넘겨서는 안 되며, 사적으로 의료 기록 자료를 병원에 가지고 가서 복사해서는 안 된다. 그렇지 않으면 모든 결과는 부서가 부담한다.
10. 의료 기록을 보관하기 전에 의료 분쟁으로 인해 의료 기록을 보관해야 하는 경우, 먼저 의료 기록 내용을 완벽히 한 다음 보관하고, 보관서를 의료 기록실에 맡겨 보관해야 한다. (윌리엄 셰익스피어, 윈스턴, 의료, 의료, 의료, 의료, 의료) 병력이 개봉된 후, 과는 병력서를 정리하고 보관해야 한다.
여러분이 관심이 있으시겠죠.
1. 퇴원 의료 기록 보관 관리 규정
2. 의료 기록 관리 규정
의료 기록 관리 시스템
4. 의료 기록 관리 규정
5. 의료 기록 관리 규정