(1) 광저우 이삭세강 상업보충건강보험 ("이삭세강") 보험료를 전액 납부한 광저우시 사회의료보험 가입자는 해당 직공 사회의료보험, 직공 중대 질병의료보조금, 직공 보충의료보험 또는 도심 주민사회의료보험, 도심 주민중병의료보험을 받는 기초 위에서 이삭세강 대우를 받는다.
(b) 제 1 항 이외의' 세강' 보험원 (이하 다른 보험원) 은 본 시 사회의료보험 정보 시스템에 속하며 해당 의료보장 대우를 받는 기초 위에서' 세강' 대우를 받는다. 본 시의 사회의료보험 정보시스템 결제에 속하지 않고, 다음 기준에 따라' 이삭강' 대우를 받는다.
1. 기타 보험인의 의료보험 대우는 본 시의 직공 사회의료보험 대우 (직공 중대 질병 의료보조금 포함, 하동) 보다 높으며, 해당 의료보험 대우를 받는 기초 위에서' 세강' 대우를 받는다.
2. 다음 상황 중 하나에 부합하는, 본 시의 직공 사회의료보험 대우에 따라,' 이삭강' 대우를 받는다.
(1) 피보험자 의료보험 대우가 본 시 직원 사회의료보험 대우보다 낮다.
(2) 피보험자가 사회의료보험이나 기타 의료보장대우를 받지 않은 경우 본 시 직원 사회의료보험 정책에 규정된 규정 준수 의료비에 부합한다.
둘째, 치료의 종류
(a) 입원 및 특별 기본 의료비 보상
보장기간 동안 피보험자는 지정 의료기관에 입원하고 규정에 따라 특정 질병을 치료하는 데 드는 기본 의료비의 80%, 개인이 매년10/6 만원을 초과하는 부분을 부담하며 이삭강이 지불하고 연간 누적 최대 지급한도는16 만원이다.
개인비용은 사회의료보험 기본의료비 중 기준 이하 비용, 그리고 개인이 분담금 연한 내에 비례적으로 지불하는 비용을 말합니다.
피보험자가 지정 수술 단일 병종 치료에서 발생하는 의료비는 광저우시 사회의료보험 대우와 동기화돼 입원 대우에 따라 배상을 결산한다.
(2) 입원 규정 준수 의약품 비용 및 검사 비용 보상.
보장기간 동안 피보험자는 규정에 따라 지정 의료기관에 입원할 때 병으로 실제 필요한 규정 준수 약품과 검사비의 70%, 개인이 부담하는 부분은 매년 654.38+0.6 만원을 초과하며 연간 누적 최대 지급액은 654.38+0.6 만원이다.
개인비용은 개인이 규정된 비율에 따라 선불한 약품과 검사비, 사회의료보험 정액기준을 초과하는 약품과 검사비, 사회의료보험약품목록 지급한도를 초과하는 약품비용, 사회의료보험목록 외 부정적 목록에 속하지 않는 약품과 검사비용을 말한다.
사회의료보험 한도 기준을 초과하는 약품과 검사비용은 사회의료보험 연간 최대 지급한도를 초과하는 비용, 도심 주민사회의료보험증권 2 차 입원 검사 지급한도를 초과하는 비용, 사회의료보험 카탈로그 일부 약품 지급기준을 초과하는 비용입니다.
피보험자가 각종 특수 (필요) 병실, 외빈과 화교, 홍콩, 마카오 병실에서 입원한 의료비와 검사비용은 본 지불 범위에 포함되지 않는다.
(c) 외래 환자 규정 준수 의약품 비용 보상
보장 기간 동안 피보험자는 규정에 따라 지정 의료기관이나 지정 전문 의료기관에서 일반 외래 (긴급) 및 특정 질병 외래 진료를 실시해야 한다. 병으로 인해 발생해야 할 규정 준수 약품 비용 중 개인 부담비는 이삭강이 아래 기준에 따라 지불하고 연간 누계 최대 지급액은 30 만원이다.
개인 부담이란 개인이 규정된 비율에 따라 선불한 약품비용, 사회의료보험 한도 기준을 초과하는 약품비용, 사회의료보험약품목록 제한 지급 범위 내에 있지 않은 약품비용, 사회의료보험목록 외에 부정적 목록에 속하지 않는 약품비용을 말한다.
사회의료보험 한도 기준을 초과하는 약품비용은 사회의료보험 연간 최대 지급한도 이상의 비용, 외래달/연간 한도 이상의 비용, 외래별 병종통일기금 최대 지급한도 이상의 비용, 사회의료보험 카탈로그 내 일부 약품지급기준 이상의 비용을 말한다.
피보험자가 특수의료클리닉에서 발생한 사회의료보험 지급 범위와 기준을 초과하는 의료비는 여기서 지불하지 않습니다.
1. 합의 기간 동안 규정 준수 적응증에 맞는 협상약품과 혁신약품을 사용하는 데 따른 규정 준수 약품 비용 (지정 의료기관 관련 전문의 처방을 들고 지정 약국에서 구매한 혁신 약품 비용 및 지정 의료기관 외래 치료에 사용되는 혁신 약품 비용 포함) 은 개인이 매년16 만원 이상의 부분을 부담하며 이삭강이 지불한다
이삭강' 위챗 공식 계정컨설팅지정 혁신약 목록, 적응증 및 혁신약 구매 지정 약국 명단을 주목해 주세요. 혁신약은 합의기간 내에 사회보장의약품 목록이나 협상약품 목록에 들어간 후 혁신약 목록에서 자동으로 탈퇴한다.
2. 다른 약물 사용에 따른 규정 준수 비용 중 개인이 부담하는 연간 누계 비용은 45,000 원을 넘어 이삭강에서 50% 를 지급한다.
(4) 특정 피보험자의 의료비 보상.
1. 특수 의료 소모품 비용 보상
보장 기간 동안 18 세 이하의 피보험자는 3 급 이상 지정 의료기관 내분비과 부주임 의사를 거쳐/KLOC-0 형 당뇨병으로 진단했고, 지정 의료기관과 지정 약국에서 인슐린 펌프 호스트 및 관련 소모품 구입 비용은 이삭강에서 70% 를 지급했다. 이 중 인슐린 펌프 호스트 최대 배상 한도는 42,000 원, 피보험자는 3 년 이내 (202 1~2023) 한 번 신고한다. 인슐린 펌프 사용과 관련된 소모품의 최대 지불 한도는 분기 당 3250 위안입니다.
관련 소모품은 다음과 같습니다: 저장 장치, 파이프 라인, 혈당 테스트 스트립.
인슐린 펌프 및 관련 소모품을 구매하는 지정 약국 목록은 일정 1 에 나와 있습니다.
2. 지정 정신분열증 환자는 장효주사로 비용 보상을 한다.
보장기간 동안 피보험자는 본 시 보건부에서 인정한 정신분열증 환자의 장기 주사 치료 명단에 속하며, 비정기적으로 약을 복용하거나 3 급 이상 정신분열증 환자로, 병 때문에 팔리페논 팔미틴산 주사액 (선사다) 이나 팔리페논 팜산에스테르 주사액 (선탁다) 을 사용해야 하며, 개인 부담은 이삭강 지불/Kloc-0
이번 치료 책임에 부합하는 비용은 연간 최대 지급 한도에 의해 제한되지 않으며, 다른 치료의 누적 계산에는 포함되지 않습니다.
3. 인신상해 의료비 보상으로 의용을 참조하십시오
보장 기간 동안 본 시의 행정 구역 내에서 본 시의 관련 부서에 의해 의용으로 인정된 피보험자는 의용으로 인신피해를 입었다. 치료기간 의료비, 간호비 등 규정 준수 의료비는 이삭강, 개인 부담 100%, 연간 누계 최대 지급한도 100 만원.
4. 지정된 질병 검진 비용 보상
보장기간 동안 비인암, 간암, 유방암, 전립선암, 결장암 등 지정된 질병 검진 범위에 속하는 피보험자, 이삭강 최고배상 100 원/년, 검진 비용 부족 100 원, 실제 배상
관련 검진 프로그램은 일반 외래 검진으로 제한되며, 이미 일반 외래 사회 의료보험에 의해 상환된 검사비는 본 항목의 배상 범위에 포함되지 않습니다.
지정 질병의 검진 범위와 검진 항목은 표 2 에 나와 있고, 지정 검진 병원은 표 3 에 나와 있다.
셋. 특별협정
(a) 치료 회계
세강' 대우회계는 해당 사회의료보험이나 기타 상응하는 의료보장 대우를 받고 이뤄졌다.
본 시에서 의료 구조 대우를 받는 보험 가입자는 이삭강 대우를 받은 후 규정에 따라 의료 구조 대우를 받는다.
입원 중 발생한 의료비는 피보험자 퇴원 날짜에 따라 결제한다.
(2) 외래 진료
해당 사회의료보험 외지 의료 관련 정책 규정에 따라 가입자는 외지 지정 의료기관 입원, 특정 질병 외래 치료 및 일반 외래 (급함) 치료가 발생하는 규정 준수 의료비 개인 부담 부분을 규정에 따라 이삭강 상환 범위에 포함시켰다.
(c) 거절의 전반적인 상황
1.' 이삭강' 은 해당 사회의료보험 관련 규정에 따라 치료를 받지 않은 피보험자가 발생한 의료비를 지불하지 않는다.
2. 이삭강은 다음 수술, 입원, 외래 클리닉의 사회의료보험으로 인한 비용을 지불하지 않습니다. 각종 미용, 성형, 비기능성 정형, 다이어트, 기미 제거, 피부 관리, 임플란트, 치아 세척, 안경 맞추기, 가짜 눈, 보청기, 금연 등
3. 각종 건강검진, 혼전 검사, 여행검사, 직업검사, 출국검사 등 비질병 치료 종목, 이삭강은 비용을 부담하지 않습니다.
4. 각종 불임 (임신) 및 성기능 장애 진료 프로그램 (예: 남성 불임 및 여성 불임 검사 치료비, 성병 검진 치료비, 모든 가족계획 위반 의료비) 과 각종 교육, 과학 연구 및 임상 검증 진료 프로그램,' 이삭강' 은 지불하지 않는다.
5. 피보험자가 제 3 자가 부담해야 하는 비용은 산업재해 보험, 출산보험 지불 비용 및 지불 후 개인비용, 해외 (홍콩, 마카오 포함) 에서 발생한 의료비 및 기타 법률규정에 따라 지급되지 않는 비용으로 이삭강은 지불하지 않습니다.
6. 65438+2022 년 2 월 3 1 일 현재, 보험시 실제 상황과 일치하지 않는 사람, 보험계약이 무효이며 보험회사는 보험책임을 지지 않으며, 이미 전액 보험료를 환불했습니다.
(d) 지불하지 않는 한약 조각, 약재의 부정적인 목록.
주로 보양보건과 국가의 귀중하고 멸종 위기에 처한 야생동물을 함유한 연고 및 다음 약품, 한약조각의 비용은' 수강' 범위에 포함되지 않는다. 구체적으로 아교, 설탕삼, 홍삼, 북한 홍삼, 천산갑 (식초 천산갑, 천산갑), 대모, 동충하초, 꿀, 개보, 거북사슴 접착제, 두꺼비 기름, 해룡, 해마, 대추, 술제 프로폴리스
참고: 위에 열거된 약에는 생약재와 포제 약재 및 조각이 포함됩니다.
(e) 의료 서비스 요금의 부정적인 목록을 지불하지 않습니다.
의료상담비 (심리상담과 건강상담 포함), 뇌졸중 예측, 건강예측, 예방접종 등의 비용.
참고: 전체 불금 상황과 불금 부정적인 명세서에 대해서는 본 시 사회의료보험 정책에 따라 동적으로 조정한다.
(6) 비용을 지불하지 않는 약품의 내용.
피보험자가 규정에 따라 지정 의료기관에서 사용하는 약품은 국가의약제품감독관리국의 승인을 받아야 상장할 수 있으며 설명서에 기재된 적응증, 용법 및 사용량에 부합해야 한다. 보험 가입자는 지정 의료기관의 의료 과정에서 발생하는데, 지정 의료기관에서 처방을 발행하여 원외 소매약국에 약을 구매하는 사람은 본 시의' 이중 채널' 약품을 제외한 다른 약품과 비용' 이삭강' 은 지불하지 않는다.
넷째, 대우 결제
(a) "원 스톱" 결제
광저우시 사회의료보험정보시스템에 의해 결산된 피보험자는 본 시 지정 의료기관에 입원, 외래별 병종, 일반 외래 (급함) 치료에 발생한 의료비용을 광저우시 사회의료보험정보시스템이 지정 의료기관에서 결산하고 보험책임에 부합하는 의료비는 동시에 이삭강 (이삭강) 에 의해 결산되고 피보험자는 이삭강 (이삭강) 이 지불하는 비용을 지불하지 않고 배상을 신청한다 피보험자는 지정 의료기관에서 의료비 결산서를 인쇄하여 이삭강 관련 결산 정보를 볼 수 있다.
(b) 산발적 인 주장
피보험자가 발생한 원스톱 결산에 부합하지 않고 이삭강 보험 책임에 부합하는 의료비에 대해 이삭강을 사용하여 산발적인 배상을 한다. (윌리엄 셰익스피어, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱)
이삭강' 산발적 청구는 신청자가' 이삭강' 위챗 공식 계정이나 보험회사 위챗 공식 계좌를 통해 산발적 배상을 신청하는 것을 말한다.' 이삭강' 이 지불하는 비용은 심사 결산 후 신청자가 지정한 은행 계좌로 직접 분류된다.
규정 된 인증서 및 자료는 일정 4 에 나와 있습니다.
1. 보험 가입자의 오프사이트 의료비 및 의료보험 네트워킹 결제.
2. 광저우시 사회의료보험 정보시스템이 미정산한 기타 보험 가입자의 의료비.
3. 본 시 근로자와 도심 주민사회의료보험에 소속된 가입자는 중병에 걸려 본 시 비선정 지정 의료기관 외래진료 또는 지정 전문전문의료기관 외래에서 발생하는 규정 준수 의료비는 광저우시 사회의료보험 정보시스템 결산 상황에 속하지 않는다.
4. 도시와 농촌 주민사회 의료보험 일반 외래 일회성 결산을 실시하는 대학 중등학교 학생은 규정에 따라 학교가 지정한 일반 외래 의료기관에서 다른 의료기관으로 전진하여 치료하고, 전진 후 보험자가 지정 의료기관에서 발생한 의료비는 학교에서 지정한 일반 외래 의료기관에서 상환한다.
5. 지정 약국에서 혁신약, 특수의료소모품, 인신상해 의료비용을 구매합니다.
(3) 본 시 또는 외지에서 의료로 발생한 의료비는 의료보험 결산을 하지 않는다.
광저우시 사회의료보험 관련 정책 규정에 부합하는 전제 하에, 본 시나 외지에서 특수한 이유로 의료보험 온라인 결산을 제때에 하지 못한 가입자는 광저우시 각 의료보험분센터 서비스청에서 의료보험 산발적 환급을 제출하고,' 이삭강' 범위에 부합하는 금액을' 원스톱' 서비스 절차에 따라 사회의료보험 대우를 받은 후 직접 결산한다. (윌리엄 셰익스피어, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱, 원스톱)