간호기록은 의사의 지시와 병세에 따라 환자의 입원 기간 간호 과정에 대한 객관적인 기록이다. 간호 기록은 일반 환자 간호 기록과 위중한 환자 간호 기록으로 나뉜다. 간호 기록을 쓰는 것은 우리 간호 업무에서 매우 중요한 일이다. 간호 기록은 법적 효력이 있어 많은 의료 분쟁에서 매우 중요한 법률 문서이다. 간호 기록을 쓰는 것도 우리 간호사의 자기 보호의 중요한 측면이다. 글을 쓰는 것은 번거롭고, 우리는 글을 쓰는 내용의 여러 방면에서 아직 탐색 단계에 있지만, 지금은 우리 간호 문서 작성 템플릿에서 일부 내용을 발췌하고 있습니다. 비록 모두가 잘 알고 있을 수도 있습니다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 독서명언) 그리고 간호 병력 작성에 대한 지식도 수집할 것이며, 간호 의료 기록 작성 경험이 있는 친구들도 자신의 경험을 여러분과 공유하기를 바랍니다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 간호명언) 일반 환자 간호 기록 일반 환자 간호 기록은 의사의 조언과 병세에 따라 일반 환자의 입원 중 간호 과정에 대한 객관적인 기록을 말한다. 환자 이름, 부서, 입원 병력 번호, 침대 번호, 페이지 번호, 기록 날짜 시간, 상태 관찰, 간호 조치 및 효과, 간호사 서명 등이 포함되어 있습니다. 쓰기 요구 사항: 1. 청검은색 잉크펜으로 기록하는 것은 깔끔하고, 선명하고, 정확하고, 매끄럽고, 구두점이 있어야 하며, 고쳐서는 안 된다. 오자가 있으면 이중선 표시를 해야 하고, 원본 기록은 뚜렷하게 구별할 수 있어야 한다. 한 페이지에 세 곳 이상의 변경 사항이 있다면 다시 써야 한다. 문건은 원고를 보존하여 병력에 넣어야 한다. 변경처에 청색 검정 잉크 서명을 적용해서 긁기, 끈적임, 검정 긋기 등의 방법으로 원래의 글씨를 덮거나 제거해서는 안 된다. 2. 상인방 열에는 부서, 침대 번호, 이름, 성별, 입원 병력 번호, 페이지 번호, 기록 날짜가 포함됩니다. 3. 병세란 기록: 관찰된 객관적 병세의 변화는 날짜와 시간순으로 제때에 기록해야 하며, 간호 조치와 효과를 동시에 기록해야 한다. 맨 위 상자에 날짜와 시간을 기록합니다. 시간은 분까지 정확해야 합니다. 관찰 내용, 간호 조치, 효과를 다른 빈 줄에 쓴 다음 다른 줄 끝에 간호사의 전체 이름을 서명합니다. 4. 환자 상황에 따라 기록 빈도를 결정합니다. (1) 1 급 간호는 일주일에 적어도 두 번, 2 급, 3 급 간호는 일주일에 한 번 기록합니다. (2) 각 반에 새로 입원한 환자는 간호기록을 써야 하고, 응급 환자는 2 일 연속 기록해야 하며, 수술 후 환자는 3 일을 기록해야 한다. 반당 적어도 한 번 (3) 환자의 병세가 심하며 수술 당일에는 수술 후 관리 기록이 있어야 한다. 병세가 변하면 전원 환자 간호사는 의사의 지시에 따라 수시로 기록해야 한다. (4) 환자의 체온은 38.5 도 이상이므로 체온이 정상일 때까지 계속 교대로 근무해야 하며, 수시로 병세 변화를 기록해야 한다. 5. 간호사는 기록 후 자신의 성명에 서명해야 한다. 등록되지 않은 간호사는 개별적으로 서명할 수 없습니다. 서명 후 등록 간호사가 검토, 수정 및 서명해야합니다. 서명 형식은 등록 간호사, 인턴, 연수생 간호사입니다. 위중한 환자 간호 기록은 의사의 조언과 병세에 따라 위중한 환자의 입원 기간 간호 과정에 대한 객관적인 기록을 말한다. 위중한 환자의 기록은 해당 전문의의 간호 특징에 따라 써야 한다. 환자 이름, 부서, 입원 병력 번호, 침대 번호, 페이지 번호, 기록 날짜와 시간, 출입액량, 체온, 맥박, 호흡, 혈압 등 관찰 상황, 간호 조치 및 효과, 간호사 서명 등이 포함되어 있습니다. 기록 시간은 분까지 정확해야 한다. 쓰기 요구 사항: 1. 의사가 중환자 처방을 한 후 간호사는 중환자 환자의 간호 기록을 제때에 잘 해야 한다. 2. 낮과 밤에 블루 블랙 잉크 펜으로 기록하고, 기타 요구 사항은 일반 간호 기록과 같습니다. 3. 상인방 바 내용은 검사자, 침대 번호, 이름, 입원 병력 번호, 페이지 번호, 입원 날짜를 포함한다. 4. 출입량에 대한 자세한 기록: (1) 매 끼니마다 음식물을 양량하는 종목란에 기록해 음식의 수분 함량과 매번 식수량을 정확하게 기록해야 한다. (2) 수액, 수혈은 해당 시간의 액체, 약품명, 혈액입력 상황을 정확하게 기록한다. (3) 출력량에는 소변량, 구토량, 대변량, 각종 유량이 포함된다. 밀리리터 수를 기록하는 것 외에 그것의 색깔과 성질도 반드시 질병란에 기록해야 한다. 5. 바이탈 징후를 상세하고 정확하게 기록하고, 기록 시간은 분까지 구체적이어야 하며, 보통 4 시간마다 한 번 이상 해야 하며, 그 중 체온은 특별한 변화가 없고, 하루에 적어도 4 번 측정하고, 병세 변화는 수시로 기록해야 한다. 6.24 시간 이내에 환자에 대한 관찰, 간호 조치 및 효과는 병란에 객관적으로 기록해야 한다. 수술 환자는 마취 방법, 수술명, 환자가 병실로 돌아오는 것, 상처 상태, 배액 상황도 기록해야 한다. 중환자 실 환자의 간호 기록은 전문 간호 특성에 따라 작성되어야합니다. 글쓰기는 객관적이고 진실하며 정확하며 시기 적절하고 완전해야 한다. 모호한 글과 주관적인 판단을 써서는 안 된다. 무엇을 관찰하고 무엇을 하든 쓸 수 있다. 관찰을 통해 측정할 수 있는 데이터는 구체적이어야 하며, 환자에게 무엇을 했는지, 무엇을 설명했는지, 무엇을 관찰했는지, 시기적절하고 정확하며 완전하며 규범적으로 기록해야 한다. 8. 배정 상황에 따라 각 반의 출입량을 집계하고, 야근간호사는 24 시간 (7am) 마다 한 번씩 집계해 체온표 해당 란에 기록한다. 9, 24 시간 요약된 방문량은 빨간색 이중선으로 표시해야 한다. 10. 간호사 서명란에 전체 이름을 서명합니다. 등록되지 않은 간호사는 단독으로 서명할 수 없으며, 등록 간호사가 서명을 검토해야 한다. 1 1. 간호 기록 내용은 1 입니다. 환자의 질병 특성에 따라 간호 각도에서 관찰 후의 객관적 지표를 기록하다. 2. 입원 원인, 병세 관찰 포인트 및 새로 입원한 환자의 간호 조치 및 효과 요구 사항 기록 입원 시간, 의사 시간 통보, 입원 소개 완료. 3, 각종 유류물의 성질, 색상, 유류관의 개통도, 고정도. 4. 환자의 병세가 변하면 각종 바이탈 징후를 기록한다. 5. 특수약을 줄 때는 투여 시간, 복용량, 용법, 불량반응, 관찰 내용을 명확하게 설명해야 한다. 6. 사망 환자는 구조과정, 구조시간, 사망시간을 중점적으로 이해해야 한다. 7. 특별 검사. 8. 테스트 결과가 양성이었다. 9, 건강지도. 10, 의사의 동의 없이 환자가 무단으로 병원을 떠나는 경우 간호사는 기록에 반영해야 한다. 간호 기록에서 주의해야 할 문제: 1. 입원 소개는 정규 간호 작업이므로 소개된 내용을 상세히 기록할 필요가 없다. 2, 환자의 바이탈 징후에 대한 관찰은 구체적인 데이터 기록이 있어야 한다. 3. 환자에 대한 간호 조치는 구체적이어야 하고, 환자에게 간호 업무의 실시 상황을 반영하고, 부정확한 단어를 사용하지 말아야 한다. 예를 들면: 일반적인 경우, 관찰해 주세요. 4. 환자의 병세에 대한 관찰은 반드시 질병의 특징에 따라 표적이 되어야 한다. 예를 들어, 환자는 관상 동맥 조영술 후 혈압과 심전도 모니터링을 관찰해야 한다. 5. 간호의 관점에서 간호사는 환자가 하는 간호작업을 기록해야 한다. 예를 들어, 코사육관을 환자의 체내에 삽입할 때는 삽관의 깊이를 기록하고 위에서 그 관을 사용하는 방법을 결정해야 한다. 6. 수술 후 환자는 구체적인 병세를 관찰하고 환자에 대한 간호를 반영해야 한다. 예를 들어 수술 후 출혈 관찰: 환자의 절개 출혈량을 기록하고 의사에게 통보한 후의 처리 상황을 기록해야 한다. 7, "일반 요리" 와 같은 오타가 나타나지 마십시오 "진 요리" 로 기록됩니다. 의사의 지시를 처리하는 것은 의사가 의료 활동에서 내린 의료 지시이다. 의사의 지시는 장기 의사의 지시와 임시 의사의 지시로 나뉜다. 1, 의사의 주문은 의사의 주문서에 직접 적혀 있으며 복사해서는 안 된다. 2. 위중한 환자를 구제하는데 구두 의사의 지시가 필요할 때 간호사는 복창해야 한다. 응급처치가 끝나면 의사는 즉시 사실대로 의사의 지시를 보충하고, 간호사는 의사의 지시를 집행한 후 성명에 서명해야 한다. 등록되지 않은 간호사는 단독으로 서명할 수 없고, 등록 간호사가 심사한 후에 서명한다. 3. 의사의 지시가 집행된 후 펜으로 체크하고 집행시간을 명시하고 간호사가 전체 이름을 서명한다.