오늘날, 우리는 간호 기록의 쓰기를 규범화함으로써 간호사가 간호 기록을 쓰는 생각과 단서를 정리하고, 간호 기록을 개선할 방법을 찾고, 간호 기록이 객관적, 진실, 정확성, 시기 적절하고 완전한 표준 요구 사항을 충족하는지 확인하며, 간호의 질을 전면적으로 향상시키고 자신과 병원의 합법적인 권익을 보호하는 데 도움이 된다.
간호 서류 작성 원칙
I. 일반 요구 사항
객관적이고 정확하며 시기 적절하고 완전하며 연속적이며 합법적입니다. 내용 요구 사항: 상세하지만 적절하고, 생각이 분명하며, 어휘가 적절하다.
둘째, 객관성
당신이 보고 있는 것, 당신이 하는 일, 당신이 가지고 있는 것, 객관적인 존재의 사실을 기억하도록 요구하며, 발견 문제에 얽매이지 않는다. (존 F. 케네디, 공부명언) 환자의 병세에 대해 주관적인 분석을 하지 말고 환자의 객관적인 데이터를 기록해야 한다.
셋째, 정확도
데이터는 정확하고, 약량, 유입액 색량, 바이오메트릭 데이터는 정확해야 한다.
정확히 무엇을 기록해야 하는가?
첫째, 환자의 읽어보기 기록
환자의 읽어보기 기록은 병력의 객관적인 자료에 속하므로 반드시 기록해야 한다. 쓸 때는 원칙적으로 환자의 원래 말을 기억하고 큰 따옴표를 붙여야 한다. 이미 정렬된 경우 큰 따옴표를 넣지 마십시오. 환자는 방언, 구어, 속담이 많기 때문에 환자의 원어 전문을 당신의 기록에 쓸 수 없는 경우가 많기 때문에, 간호기록은 대부분 큰 따옴표가 없습니다. 그러나 기록이 확실히 환자의 읽어보기 언어라면 인용해야 한다.
둘째, 질병에 대한 관찰과 기록
간호사는 매일 같은 간호 작업을 반복하고 환자의 상황을 간호하고 관찰해야 한다. 일상적인 관찰 및 간호 프로젝트는 어떻게 기록해야 합니까? 첫 번째 기록 시 환자의 병세가 안정되고 불편함이 없고 후속 관찰 시 병세가 상대적으로 안정되면 기록 간격을 적절히 연장하고 관찰 내용을 생략할 수 있지만 관찰 상황을 제때에 기록해야 한다. 환자가 첫 번째 기록에 어떤 이상 상황이 있을 경우, 병세 변화에 따라 수시로 후속 기록을 기록해야 한다. 예를 들어, 환자가 피부 홍조, 정맥염, 드레싱이 배어 나오는 경우가 있습니다. 어떤 조치를 취했는지, 효과가 어떤지, 이것들은 모두 기록해야 한다.
간호사가 환자의 상황을 관찰할 때 관찰해야 할 내용은 다음과 같습니다.
첫째, 환자와 그 가족의 불만과 환자의 불편 함;
둘째, 관찰 또는 검사 된 환자의 상태 변화;
셋째, 다양한 질병의 초기 증상 및 합병증;
넷째, 각 장기 시스템 기능 장애의 증상.
셋째, 지속적인 간호 기록
간호 기록은 입원 중 심계항진, 심전 통증 등의 증상이 완화되거나 심해지는 등 환자의 병세의 동적 변화를 기록해야 한다. 물리적 냉각 후 체온의 변화를 기록해야 한다. 유입관이 있는 환자는 유입물의 양, 색상, 성질 및 이상 냄새를 설명해야 한다. 요관을 유치한 환자는 요관을 제거한 후 환자의 배뇨 상황을 기록해야 한다.
넷째, 간호 조치 기록
1. 간호사가 독립적으로 운영됩니다: 침대 위, 피부 관리, 구강 관리, 회음부 관리 등.
2. 의사의 지시를 집행한다: 의사의 지시에 따라 집행하는 간호와 치료 조치.
협력 조치: 기관 절제술, 심폐 소생술, 드레싱 변경 등.
다섯째, 간호 조치:
이미 실시한 간호 조치를 일컫는 말. 환자의 기능 회복을 돕는 조치는 병세 관찰, 건강교육, 간호치료의 세 가지 측면에서 고려된다. 예를 들면 장의 움직임을 촉진하고, 환자가 세 번 몸을 뒤척이는 것을 돕고, 침대 옆에 네 번 앉아 있고, 환자에게 매번 15 분 동안 심호흡을 가르친다.
여섯째, 효과 기록
효과는 환자가 치료나 간호를 받은 후의 반응 결과, 환자의 건강 문제에 대해 조치를 취한 후 효과를 관찰하는 것이다. 기록은 객관적인 평가여야 하며 주관적 판단어로 치료와 간호 효과를 묘사해서는 안 된다. 환자의 자아감각의 변화, 바이오메트릭 데이터, 관찰된 증상, 징후의 실제 상태를 응용한다.
일곱째, 건강 교육 기록
통상적인 선교는 선교 프로그램만 쓸 수 있고 구체적인 내용은 기록하지 않는다. 안전하지 않은 요소가 있는 환자의 교육과 지도에 대한 기록이 있어야 한다. 특별 검사, 수술, 특수치료, 간호조치, 약기록을 알려드립니다. 특수 선교 프로젝트는 선교 대상, 환자 또는 그 가족의 숙달을 기록해야 한다. 특별 고지사항은 환자 또는 가족이 어떤 내용을 파악하고 기록할 수 있도록 환자 또는 가족이 복창하고 시범해야 합니다. 만약 그들이 장악할 수 없다면, 제때에 관계자에게 반영하고 기록해야 한다.
여덟, 회전 침대 기록
많은 의료 문서들이 환자의 침대 번호를 써야 하기 때문에 의사에게 침대 전환 지시를 내리고 간호사가 간호 기록표에 환자의 침대 전환 상황을 기록해야 한다. (윌리엄 셰익스피어, 레지던트, 건강관리명언) (윌리엄 셰익스피어, 레지던트, 건강관리, 건강관리, 건강관리, 건강관리) 침대를 돌리는 환자는 간호기록의 상인방 울타리 안에 원상 번호를 괄호 안에 넣은 다음 뒤편에 새 침대 번호를 적는 대신 써야 한다. 그리고 간호 기록은 침대 전환 시간을 명시해야 한다. 간호 기록표를 다시 변경하시면 괄호를 쓰지 않고 새 침대 번호를 쓰면 됩니다.
일곱째, 기록을 남기다
환자의 휴가 목적, 승인자, 병실로 돌아오는 시간, 당시의 병세, 환자가 무단으로 병원을 떠나는 경우, 특히 병실에 머물지 않고 검사, 치료, 간호를 거부하는 경우, 의사에게 보고하는 시간을 기록해야 한다. 예를 들어, 간호 기록은 "환자가 외출해야 하는데 밖은 춥다는 말을 들었지만 환자는 외출할 때 옷을 많이 입어야 한다" 는 것이다. 이 기록은 간호사가 환자의 외출에 동의한 것으로 오인될 것이다. 이런 기록은 엄격하지 않아 간호사의 법적 의식이 희박하다는 것을 보여준다. "환자가 외출을 요구하고 당직 간호사가 동의하지 않는다. 환자가 XX 에서 병실을 떠나 XX 에서 돌아오는 것을 발견했다.
여덟, 전송 보호 주문 기록
보통 위중한 환자는 특수간호기록표로 옮겨야 하고, 위중한 종료 후에는 일반간호기록표로 옮겨서 특수간호기록표나 일반간호기록서에 써야 한다. 예를 들면 다음과 같습니다.
1, 환자의 병세가 위중하다. 의사의 조언은 이미 병세가 위중하다는 것을 알렸고, 간호기록은 중증 감호기록표로 옮겼다. (일반 간호 기록서에 적혀 있습니다.) 2. 환자의 병세가 점차 안정되고, 의사의 지시가 이미 위독통지를 중단하고, 중증 후견기록서가 일반 간호기록표로 옮겨갔다.
3. 입원한 후 위중한 환자로 중증 후견명단에 직접 기재해 병세가 안정되면 다시 돌린다.
아홉, 의사의 지시 기록
장기 의사의 지시에는 간호 수준, 간호 루틴, 관찰이 포함됩니다. 의사는 모든 일반적인 내용을 의사의 지시에 쓸 수는 없지만, 간호 기록표는 간호 관례의 중요한 내용을 기록해야 한다. 예를 들면
1. 의사가 개설한 1 급 간호: 1 급 간호는 15-30 분마다 환자를 순진하고, 순진카드를 만들고, 순진상태와 시간을 적시에 기록하고, 서명을 해야 한다.
2. 기관지 절개 환자: 의사는 기관지 절개술 후 정기적인 간호를 하고, 30 분 또는 2 시간마다 가래를 들이마시고, 제때에 기관지에 약을 떨어뜨리고, 하루에 두 번 구강 관리를 하며 호흡기 감염과 구강 합병증을 예방한다.
3. 의사는 통증, 질 출혈, 상처 출혈을 관찰할 때 관찰 결과를 기록해야 한다.
4. 특수약은 약물의 이름, 시간, 복용량, 사용법 및 주의사항을 기록해야 한다. 질산글리세린, 질산나트륨, 만니톨, 화학요법을 사용한다면, 약물 사용 상황을 상세히 기록해야 한다.
5. 특별검사 전 준비작업은 주의사항을 상세히 기록해야 합니다.
6. 환자가 증상이 나타날 때 의사는 치료 건의를 하지 않고' 관찰' 을 요구하는데, 이것도 의사의 조언이다. 간호사는 의사의 성명과 의사의 지시 관찰 내용을 기록해야 한다. 즉, 간호사는 매일 간호 기록을 쓸 때 의사의 조언과 이전 교대의 간호 기록을 검토하여 병세를 지속적으로 관찰하고 제때에 처리해야 한다는 것이다.
X. 비상 사태의 발생 및 처리
환자가 실종되거나, 침대에서 떨어지거나, 자살하거나, 치료를 거부하거나, 검사를 거부하는 등. , 상세하게 기록해야 하며, 필요한 경우 환자나 그 가족들이 서명해야 합니다.
열한, 비정상적인 보조 결과를 알리고 기록해야 한다.
보조검사와 약물 알레르기 실험의 이상 양성 결과를 환자나 그 가족에게 알리고 기록한다.
간호 기록 FAQ
기록의 신뢰성 부족:
현재 간호 업무는 과중하고, 일부 간호사는 책임감이 강하지 않고, 기록의식이 강하지 않다. 그들은 의료 기록을 진지하게 수집하지 않고, 병실에 들어가 의료 기록을 묻지 않고, 간호사 역에 앉아 의사의 의료 기록을 베끼거나 상상에 따라 글을 쓴다. 다른 간호사들은 검사에 대처하기 위해 어쩔 수 없이 임무를 완수하고, 어쩔 수 없이 대충대충 편성하고, 스스로 기록하고, 스스로 주관적으로 억측할 수밖에 없었다.
주관적 가정:
간호사는 주관과 객관적인 판단을 혼동한다. 환자 주소 데이터 묘사가 정확하지 않다. 환자의 주관적 감정이라면' 환자 사소' 라고 표시해야 한다. 예를 들어, 환자가 간호사를 욕하고 함부로 물건을 붓는다. 간호사는' 환자 정신 이상' 이라고 썼는데, 이것은 간호사의 주관적인 판단이자 잘못된 기록이다. 간호사는 환자의 비정상적인 표현 (예:' 환자의 체온이 높다') 을 주관적 기록으로 기록하고 체온 측정치를 설명해야 한다. "환자는 밤에 잠을 잔다." 그러나 녹화할 때는 예측할 수 없는 애매모호한 언어를 사용하지 않도록 해야 한다. 참고가치가 없다. 정상, 병세가 상대적으로 안정적이고, 높음, 낮음, 보통, 보통 좋다, 특별한 불편함 없음, 통증 완화 등.
많은 위임 언어가 있습니다.
예를 들어 그에게 2 시간마다 1 번을 뒤집어서 구강 관리를 강화하고 침대 시트를 깨끗하고 건조하게 유지하며 팔다리 기능 운동을 강화하라고 요구했다. 간호에는 간호사가 없는 것 같아 간호사가 가족을 돌보고 있다고 느끼게 한다. 기록이 간단하고 동일합니다. 개인 간호와 병세 간호를 반영하지 않고, 다른 환자와 질병에 대한 구체적인 병세 변화와 개인차를 반영하지 않는다. 상투적인 말이 많아 구체적인 문제를 반영하지 못하고 기록의 의미를 잃었다.
이 솔루션은 다음을 반영하지 않습니다.
환자를 위해 문제를 해결하는 방법은 환자의 주요 병세에 대한 심리적 인식과 환자의 알 권리에 대한 인식이 반영되지 않았다. 예를 들어, 심근 경색 환자와 뇌경색 환자가 입원할 때의 간호 기록은 비슷하다.
연속성 차이, 동적 관측 기록 없음;
바이탈 징후가 안정되면 혈압이 안정되고 말이 모호하다. 전반의 병세 변화, 존재하는 간호 문제, 간호 조치 등은 다음 반에 기록되거나 반영되지 않았다. 환자가 요관을 뽑은 후 소변을 볼 수 없고, 유방이 더부룩하고, 항문이 배출되지 않은 후 상황이 호전되었는지, 추가 조치를 취했는지, 계속 설명하지 않았다.
간호 기록이 의료 기록과 일치하지 않습니다.
심지어 접촉에서 벗어나기도 합니다. 특히, 임상증상 및 상태 변화의 경우, 질병의 구조 시간, 설명 및 기록이 엄격하지 않아 기록이 일치하지 않고 환자의 상태가 바뀌며 의사가 제 시간에 처리하지 못하고 간호사가 기록 할 수 없습니다. 의사는 의사의 지시 시간을 오전 8 시, 오후 4 시 등으로 쓰는 것이 습관이 되었다. 그러나 간호사가 꼼꼼히 점검하지 않고 제때에 시정하지 않아 의사의 지시 발급 시간과 집행 시간이 일치하지 않았다. 간호사, 의사와 소통이 부족해 환자의 병세 변화 시간, 약시간, 치료시간이 일치하지 않는 것이다.
동적 간호 과정은 요약성이 적다.
간호 기록은 간호의 동적 과정을 반영하지 못한다. 간호 기록은 병원 병력의 일부이지만 단계적 간호 기록으로 총결이 거의 없다. 대부분의 간호사는 어느 날 어느 시점의 병세 기록과 간호 조치만 기록하며 간호의 동태 과정을 전면적으로 반영하지 못한다.
간호 행동을 진정으로 반영할 수 없다.
간호 기록은 간호 행동을 반영하지 않습니다. 간호 기록의 내용은 간호 전공의 특징을 부각시키지 않았다. 대부분의 간호사는 환자의 병세와 의사의 지시 내용을 기록하여 의료 내용과의 중복을 초래한다. 그러나 간호사가 간호 조치를 실시한 후의 간호 효과와 관찰 상황은 간호 기록에 반영되지 않으며, 간호 기록은 간호 행동을 진실하게 반영하지 못한다. 예를 들어, 복부천자 환자의 경우, 수술이 순조롭고 병세가 안정된 간호사에 대한 묘사를 간호사에게 기록해서는 안 된다. 간호사가 수술에 참여하지 않았기 때문에, 간호사는 수술명, 시간, 마취 방식, 마취 각성 시간, 천자 국부 상황, 생명징후, 주의사항에 대한 기록이 불완전해 보이는 경우가 많기 때문이다.
불완전한 간호 기록:
어떤 간호사들은 수시로 기록 의식이 강하지 않아 임시 간호 기록이 미비하다. 간호사는 규정에 따라 중간 빈도로만 임시 병세 관찰, 취해진 간호 조치 및 간호 효과를 기록한다. 이런 현상은 야근 간호사들 사이에서 비교적 흔하다. 예를 들어 1 소화도 출혈 환자는 출혈이 멈춘 1 주 후 어느 날 밤 메스꺼움, 심계항진, 불편함, 초조함 등의 증상이 나타났다. 당직 간호사는 간호 기록을 하지 않고, 단지 다음 간호사에게 구두로 알렸을 뿐, 다음 환자는 갑자기 피를 토했다. 이런 상황은 간호 기록에 소홀과 결함이 있어 불필요한 의료 분쟁을 일으키기 쉽다는 것을 보여준다. 다음날의 보충조차도 실제 기록을 표시할 수 없다.
간호 기록 연속성 차이:
국내 대부분의 병원에서 간호사 인력 부족 현상이 나타나고 있다. 간호사는 치료를 하느라 바빴고, 환자의 상황을 관찰하고, 병력서를 쓸 시간이 없었기 때문에, 간호 기록은 기록도 없고, 기록도 없어 간호 기록이 미비하게 되었다. 간호의 연속성을 반영 하기 위해, 특히 이전 교대의 환자가 치료와 간호 조치를 취한 경우, 결과는 다음 교대에 나타납니다, 다음 교대는 정확 하 게 환자의 반응 과정과 변화 결과를 기록 해야 합니다, 때로는 여러 교대를 기록 해야 합니다. 그러나 일부 간호사는 규정된 간호 빈도에 따라 기록했을 뿐 구체적인 상황에 따라 지속적으로 기록하지 않았다.
인간에 대한 배려와 질병에 대한 배려는 반영되지 않았다.
같은 전문의의 간호 기록 내용은 거의 동일하며, 병 간호만 반영했고, 인인, 인 간호는 반영되지 않았다. 이런 현상의 원인: 첫째, 간호사의 전공 수준이 낮아 간호의 중점을 찾을 수 없다. 둘째, 간호사가 너무 호위에 의존하여 직접 관찰하지 않는다. 셋째, 질병의 간호 관례만을 따르고, 혁신이 부족하여 한 질병의 간호 기록이 거의 동일하며, 질병과 개인의 차이를 반영하지 못한다.
불규칙한 쓰기:
조잡한 글씨, 단순화된 약어, 심지어 변경, 칼 긁기, 문법적 오류, 논리적 혼란, 비의학 용어 사용, 구어화 표현, 임의성이 크다. 심장 트리플, 더블 그램, 계승관, 명나라.
방법을 개선하다
법률 지식의 학습을 강화하다
인식 제고, 자기 보호 강화, 기관의 법률 및 규정 지식에 대한 정기적인 조직 학습, 법적 의식 수립, 간호사가 간호 기록서의 모든 단어, 모든 문장, 각 기호가 증거가 될 수 있다는 것을 깨닫게 하는 것은 법적 책임을 대표하고, 간호 기록서의 중요성에 대한 간호사의 인식을 높이고, 병원과 의료진 자체를 법으로 보호하는 법을 배우도록 하는 것이다.
관찰 능력을 높이다
간호사는 환자의 임상증상, 간호사에게 관찰 및 기록 방법, 간호사가 자주 순시하도록 독촉하고, 병실로 깊숙이 들어가고, 관찰 및 문의를 통해 자료를 수집하여 간호 기록의 내포를 강화해야 한다.
간호 관찰 및 특정 간호 활동
간호관찰과 구체적 간호활동에 중점을 두고, 간호업무가 책임을 다하고 있는지, 환자의 주관적 감정과 객관적 효과 외에 기록에 반영된 간호관찰이 시기적절하고 정확한지, 간호조치가 구체적으로 시행되는 정도를 반영한다. 따라서 간호 관찰과 구체적인 간호 활동에 초점을 맞추는 것은 실사구시의 업무 원칙에 부합할 뿐만 아니라 기록이 더욱 간결하고 완전하며 중점적이다.
업무 학습을 강화하다
전문적인 특징에 따라 전문 기술 수준을 지속적으로 향상시키고 간호 기록표를 규범화하다. 환자마다 간호 중점, 관찰 중점, 중점이 다르고, 우동을 피하고, 사람과 수요에 대한 배려를 반영한다. 면밀히 관찰하고, 부지런히 생각하고, 상세히 기록해야 한다.
의사와 간호사 간의 소통을 통해 일관되지 않은 기록을 피하다.
의료 기록의 불일치는 주로 정보 출처와 의사 간호사의 환자 자료 수집 과정에서의 실수로 인한 것이다. 간호사는 의사 기록이 자신과 일치하지 않는다는 것을 알게 되면, 주동적으로 의사와 대조하여 의료 기록 충돌을 피해야 한다.
견본
0 1 간호 기록 이전
14: 00 환자는 내사과에서 우리 과로 옮겨서 들것으로 병실로 옮겨서 내사과에서 유치 도관, 유치 위관, 전선관 바늘을 가져왔다. 환자는 의식이 없고, 얼굴과 결막부종, 혈당 측정11.1MMOL/L, T37.7p92 회 /min R2 입니다.
02 간호 기록 전출
T36,p86 회/분, R20 회/분, Bp 120/80mmHg. 말을 유창하게 하고 사지의 근육이 발달하여 피부가 온전하다. 심전도 감시에 따르면 심박수는 86 회/분, 부정맥, 방세동이 나타났다. 자소: "심장 두근거림, 흉민." 장기 지도 수액은 이미 끝났고, 그는 3L/ 분 속도로 산소를 흡입하고 있다. 의사의 지시에 따라 내과를 옮기고, 산소봉투를 휴대하고, 호송하다.
03 수혈 간호 기록
환자의 혈액 재래식 수익률: RBC2.5Hb85, 의사의 지시에 따라' O 형 적혈구 200ml 을 수혈하기 전에 체온을 측정한다. 간호사 XX 와 XX 가 체크한 후 3: 20 입력, 30 분 후 환자는 불만을 호소하지 않고 방울수를 50 방울/분으로 조정했다. 5 시에 수혈이 끝났는데, 환자는 특별히 불편함이 없다.
04 퇴원 간호 기록
환자 XXX, 남자, XX 세, 담석으로 인해 X 년 X 월 X 일 입원합니다. X 월 X 일 전마 하에 복강경 담낭 절제술을 실시하여 수술 후 각종 간호 조치를 실시하다. 환자는 오늘 퇴원을 요구하고 퇴원 후 휴식을 많이 하라고 당부했다. 음식이 담백하고, 비료와 단후품을 금기하며, 기분 슈창, 이간기 조화, 기혈조화를 유지한다. 환자와 그 가족은 이해를 표했다.
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