(a) 첫 번째 질병 기록은 입원 후 주치의나 당직의사가 쓴 첫 번째 질병 기록이며, 입원 후 8 시간 이내에 완성해야 한다. 첫 진료 기록의 내용에는 병례의 특징, 의진 토론 (진단 근거와 감별 진단), 진료 방안 등이 포함된다.
1. 병례 특징: 병력, 신체검사, 보조검사 등을 종합적으로 분석, 요약, 정리해야 한다. 양성 발견 및 감별 진단의 의미를 지닌 여성증상 징후를 포함한다.
2. 준진단토론 (진단근거와 감별 진단): 병례 특징에 따라 예비 진단과 진단근거를 제시한다. 감별 진단 작성, 알 수 없는 진단 분석 다음 단계의 진료 조치를 분석합니다.
3, 진단 및 치료 프로그램: 구체적인 검사 및 치료 조치를 제출하십시오.
병력은 환자 질병의 발생, 발전, 결과, 검사, 진단, 치료 등 의료 활동에 대한 기록이다. 수집한 자료에 대한 요약, 정리, 종합 분석, 규정된 형식과 요구에 따라 쓴 환자의 의료 기록이기도 하다.
병력은 임상 실천의 총결산일 뿐만 아니라 질병의 법칙을 탐구하고 의료 분쟁을 처리하는 법적 근거이자 국가의 귀중한 재산이다. 병안은 의료 예방 교수 과학 연구 병원 관리에서 중요한 역할을 한다.
확장 데이터:
외래 환자 의료 기록 작성 요구 사항
1, 외래 환자 병력 표지 내용은 항목별로 꼼꼼히 작성해야 합니다. 등기실에서 환자 이름, 성별, 나이, 근무단위 또는 주소, 외래번호, 공공요금을 기입하다. 엑스레이, 심전도 등 특수검사번호, 약물 알레르기, 입원 번호 등. 의사가 작성해야 한다.
2. 초진 환자의 병력에는' 5 서명' (주소, 병력, 신체검사, 예비 진단, 치료 의견, 의사 서명) 이 포함되어야 한다.
(1) 병력에는 현병력, 과거사, 질병과 관련된 개인사, 결혼, 월경, 출산사, 가족사 등이 포함되어야 한다. 을 눌러 섹션을 인쇄할 수도 있습니다
② 신체검사는 감별 진단의 의의가 있는 주요 양성체와 음성 징후를 기록해야 한다.
③ 예비 진단이나 가능성이 가장 큰 질병의 이름을 열거하고' 조사 보류',' 진단 보류' 등의 단어를 사용하지 않도록 한다.
(4) 처리의견은 사용된 약물 및 특수치료법, 진일보한 검사 항목, 생활주의사항, 휴식방법 및 시한을 명시해야 한다. 필요한 경우 예약 날짜 및 추적 요구 사항을 기록합니다.
3. 추적 환자는 이전 추적 관찰 후 진료 결과와 병세의 변천에 초점을 맞춰야 한다. 신체검사는 지난번 양성 발견에 초점을 맞추고 새로 발견된 징후에 초점을 맞출 수 있다. 필요한 보조 검사와 특별 검사를 보충하다. 세 번이나 확진할 수 없는 환자의 경우 주치의는 상급 의사에게 회진을 요청해야 한다. 지난번과 다른 질병에 대해 모든 외래 진료 기록은 새로운 진단 환자에 따라 써야 한다.
Baidu 백과 사전-의료 기록 작성의 기본 사양
바이두 백과-의료 기록