직장암에 대한 최선의 치료법

직장암 개요

직장암은 치아선에서 직장구불결장 접합부까지의 암을 말하며 소화관에 발생하는 가장 흔한 악성종양 중 하나입니다. 직장암은 낮은 위치에 있어 직장수지검사와 구불창자경검사로 쉽게 진단할 수 있습니다. 그러나 골반강 깊숙한 위치에 있고 해부학적 관계가 복잡하여 수술의 완치가 어렵고 수술 후 재발률도 높다. 중하부 직장암은 항문 괄약근에 인접해 있어 수술 시 항문과 그 기능을 유지하기 어려워 수술 방법에 있어 가장 논란이 되는 질환이기도 하다. 우리나라의 직장암 발병 평균 연령은 약 45세입니다. 젊은 층의 발병률이 증가하고 있습니다.

진단

일반적으로 대변출혈이 있는 환자는 임상실습에 있어 각별한 주의가 필요하며 성급하게 '이질', '내치질' 등으로 진단되어서는 안 된다. 암 가능성을 배제하기 위해 실시됩니다. 직장암의 조기진단을 위해서는 직장수지검사, 직장경, S상 결장경 등의 적용에 주의를 기울여야 한다.

(1) 직장수지검사 직장암의 약 90%, 특히 하부직장암은 디지털 검사만으로 발견할 수 있습니다. 그러나 직장암이 의심되는 환자에게 이러한 정기 검진을 실시하지 않아 진단과 치료가 늦어지는 의사들도 여전히 존재한다. 실제로 이 진단 방법은 간단하고 실행 가능합니다. 또한 직장수지검사를 통해 만져지는 덩어리의 크기와 침윤 정도, 고정 여부, 이식된 덩어리가 장벽 외부 또는 골반강 내에 있는지 여부를 확인할 수 있습니다.

(2) 직접 육안으로 진단을 돕기 위해 직장수지검사 후 직장경이나 구불창자경을 시행하여 종괴의 형태, 상하부 가장자리, 항문연과의 거리를 관찰하고 종괴를 채취해야 한다. 조직은 종괴의 성질과 분화 정도를 결정하기 위해 병리학적 생검을 실시하였다. 암은 직장의 중앙과 상부에 위치하며 손가락으로 만질 수 없는 경우 S상 결장경 검사가 더 좋은 방법입니다.

(3) 바륨 관장 및 광섬유 대장내시경은 직장암 진단에 그다지 도움이 되지 않으므로 정기 검사에는 포함되지 않으며 다발성 대장종양을 배제하는 데에만 사용됩니다.

치료 방법

직장암 치료는 여전히 수술을 기반으로 하고 화학 요법을 병행하며 방사선 요법이 일정한 역할을 합니다.

(1) 외과적 치료는 근치적 치료와 완화적 치료의 두 가지 유형으로 구분됩니다.

1. 근치 수술 수술 방법은 직장 암의 위치에 따라 다릅니다. 직장벽에는 점막하 림프 신경총과 근육층 림프 신경총이라는 두 가지 시스템이 있습니다. 장벽의 림프계에 암세포가 전이되는 경우는 드뭅니다. 암세포가 장벽을 침투하면 장벽 외부의 림프계로 퍼집니다. 일반적으로 암과 같거나 약간 높은 위치의 장주위 림프절이 먼저 침범되고, 이후 점차 위쪽으로 위쪽 치질동맥을 동반한 중간 림프절군으로 침범되고, 최종적으로 하장간막동맥 옆의 림프절군으로 침범됩니다( 그림 1). 위에서 언급한 상향 림프 전이는 직장암의 가장 흔한 전이 방식입니다. 암이 하부 직장에 위치하는 경우 암세포는 항문 거근 및 골반벽 근막의 림프관을 따라 측면으로 폐쇄 림프절을 침범하거나 중치질 동맥을 따라 내부 장골 림프절로 흘러갈 수도 있습니다. 때로는 암세포가 항문거근을 통해 아래로 통과하여 하치질동맥을 따라 좌골직장와 및 서혜부 림프절의 림프절로 배출될 수도 있습니다. 상부 직장암의 림프 전이 방향은 거의 항상 위쪽이기 때문에 암의 수술적 절제는 매우 중요합니다. 이 평면에 인접한 종양은 림프 조직을 제거하여 근치적 치료의 목적을 달성할 수 있으며 수술은 항문 괄약근을 보존할 가능성이 있습니다. 하부직장암의 림프절 전이는 주로 상부로 진행되지만, 내부 장골 림프절과 폐쇄근 림프절로의 측방 전이 가능성도 있습니다. 항문 괄약근은 보존할 수 없습니다. 구체적인 수술 방법은 다음과 같습니다.

그림 1 직장벽 내부와 외부의 림프계 배수 경로

점선 네트워크는 장벽 내부의 림프계를 나타냅니다

1. S상 동맥 2. 슈퍼치질 동맥 3. 왼쪽 산통 동맥 4. 내부 장골 림프절 5. 폐쇄 림프절 6. 항문 거근 7. 서혜부 림프절

(1) 결합 복부회음절제술(마일즈 수술): 항문 가장자리에서 7cm 미만의 하부 직장암에 적합하며 절제 범위에는 구불결장 및 장간막, 직장, 항문관, 항문거근, 좌골직장와 조직 및 항문주위 피부가 포함됩니다. 하장간막 동맥 뿌리 또는 좌산대동맥 분지의 혈관 하부를 결찰하고 절단한 후 해당 동맥주위 림프절을 세척합니다. 복부에 영구결장루(인공항문)를 만들고 회음부 상처를 봉합하거나 거즈로 싸줍니다. 이 수술은 완전절제술로 완치율이 높습니다(그림 2).

그림 2 직장암의 복합 복회음절제

점선은 절제 범위를 나타냅니다.

1. 대동맥 주위 림프절 2. S상 중결장 림프절 3. 항문 상부 림프절 4. 장골항문 공간 림프절

(2) 직장암의 전방 절제술(딕슨 수술)이라고도 알려진 하부 복부 절제술 및 복강외 일차 문합술은 항문 가장자리로부터의 거리에 적합합니다. 12cm가 넘는 직장암의 경우 S상결장과 직장의 대부분을 복강내로 제거하고, 복막반사 아래의 직장을 풀어주고, S상결장과 직장의 절단된 말단을 복강외로 문합한다. 이 수술은 덜 침습적이며 원래의 항문을 보존할 수 있어 이상적입니다. 암의 크기가 크고 주변 조직에 침윤된 경우에는 사용하지 않아야 합니다.

(3) 항문 괄약근 보존 직장암 절제술: 항문 가장자리에서 7~11cm 떨어진 초기 직장암에 적합합니다. 암의 크기가 크고, 분화도가 낮거나, 주요 상향 림프관이 암세포에 의해 막혀 있고, 횡림프 전이가 있는 경우에는 이 수술법으로 완전히 절제할 수는 없으며, 그래도 복합 복회음절제술을 시행하는 것이 좋습니다. 현재 직장암에 사용되는 항문 괄약근 보존 절제술에는 스테이플러 보조 문합, 경복부 하부 절제-경항문 외번 문합, 경복부 자유절제-경항문 풀아웃 절제술 문합, 경복부 경천골 절제술 등이 있습니다.

2. 완화 수술: 암의 국소 침윤이 심하거나 광범위하게 전이되어 완치할 수 없는 경우, 폐색을 완화하고 환자의 통증을 줄이기 위해 완화 절제술을 시행할 수 있으며, 장 부분을 암은 제한된 범위에서 절제할 수 있으며, 직장의 말단부를 봉합하고 구불결장을 장루로 사용합니다(하르트만 수술). 이것이 불가능할 경우, 특히 장 폐쇄가 있는 환자의 경우 S상 결장루술만 시행합니다.

(2) 화학요법은 대장암과 동일합니다.

(3) 방사선요법 직장암 치료에서 방사선요법의 역할은 점점 더 중요해지고 있습니다. 두 가지 유형이 있습니다. 수술과 방사선요법만 병행하는 치료법입니다.

1. 수술과 방사선치료를 병용한 종합치료 ① 수술 전 방사선 치료는 원발성 종양 조절, 림프절 전이 조절, 절제율 향상, 국소 재발 감소가 가능하며 3기(Dukes grade C) 직장에 적합하다. 암 . 골반 전면 및 후면 단면 조사의 두 필드를 사용하여 방사선량이 40-45Gy(4000-4500rad)에 도달할 수 있으며 방사선 치료 후 3주 후에 수술을 시행합니다. ② 수술 후 방사선 치료는 병리학적 검사로 확인된 림프절 전이에 적합하며, 암이 분명히 장 안으로 침투한 경우, 벽 바깥쪽에는 절제할 수 없는 병변이 골반강에 남아 있습니다. 일반적으로 수술 후 1~2개월이 지나면 회음부 상처가 치유된 후 전방 및 후방 모두에서 골반 조사를 사용합니다. 때로는 회음부 조사도 추가되며 방사선량은 45~50 Gy(4500~5000)에 달합니다. 라드).

(4) 국소 종양 동결, 레이저 및 소작 치료: 불완전 장 폐쇄 징후를 동반한 진행성 직장암 환자는 종양 조직을 치료하기 위해 국소 종양 동결 또는 소작(전기 소작 및 화학적 소작 포함)을 시도할 수 있습니다. 줄어들거나 떨어져서 일시적으로 방해 증상을 완화시킵니다. 최근에는 65W 출력의 Nd-YAG 레이저를 이용해 국소 종양 조직에 출혈이 발생한 경우 40W 출력으로 출혈 지점 주변에 집중적으로 조사해 멈추게 하는 방법도 있다. 출혈은 2~3주 간격으로 반복되며, 개인의 경우 종양이 줄어들고 증상이 일시적으로 완화되며 완화치료로 활용될 수 있습니다.

(5) 전이 및 재발이 있는 환자의 치료

1. 국소 재발의 치료 국소 재발의 범위가 제한되어 있고 다른 부위에 재발이나 전이가 없는 경우 수술적 치료를 시행합니다. 탐색이 수행될 수 있으며, 절제를 위해 노력합니다. 재발이 회음부 절개의 중앙에 국한되고 양쪽 좌골 결절까지 확장되지 않은 경우 광범위한 절제가 가능합니다. 회음 결절이나 종괴가 회음 하부 극까지 확장된 골반 재발인 경우, 병변을 완전히 제거할 수 없고 대신 종양 조직을 잘라내어 오랫동안 치유되지 않는 상처를 남기게 되므로 수술은 적합하지 않습니다. .

골반에 재발성 병변이 있는 경우 방사선 치료를 시행하며, 매 코스당 20Gy(2000번째)로 통증 증상을 일시적으로 완화시킬 수 있습니다.

2. 간 전이의 치료 최근 많은 연구에서 직장암 전이의 수술적 절제 효과가 원래 생각만큼 비관적이지 않다는 것이 확인되었습니다. 간 전이암을 원발성 병변과 동시에 절제할 수 있다면 생존율을 높일 수 있다. 단일 전이의 경우 간의 분절 절제술이나 쐐기 절제술이 가능합니다. 수술로 절제할 수 없는 다발성 간 전이 환자의 경우 먼저 탈세동맥화 조치를 사용하는데, 즉 간동맥을 결찰하여 간 종양 괴사를 일으킨 후 결찰된 간동맥의 말단부를 통해 카테터를 삽입하고 플루오로우라실을 투여합니다. 이를 통해 마이토마이신을 주사하거나 간동맥 색전술을 사용하여 종양의 크기를 크게 줄일 수도 있습니다.

그러나 명백한 황달, 심한 간기능 이상, 간문맥경색, 65세 이상의 환자에서는 위의 치료를 금기한다. 방사선 요법은 일부 환자의 증상을 호전시킬 수 있습니다. 최근에는 간 전이를 치료하기 위해 고주파 온열요법을 사용한다는 보고가 있으며, 경구용 메트로니다졸도 종양 억제 효과를 높일 수 있으나 아직까지 효능이 요약되고 있습니다.

임상 양상

초기 직장암의 임상적 특징은 주로 대변 내 혈액과 배변 습관의 변화입니다. 암이 직장 점막에 국한된 경우 대변 내 혈액이 나타납니다. 불행히도 초기 증상 중 85%는 환자가 심각하게 받아들이지 않는 경우가 많습니다. 당시 항문 손가락 검사를 시행한 결과 대부분의 종괴가 만져졌으며, 식욕부진, 체중감소, 빈혈 등의 일반적인 전신 증상 외에 중등도 및 진행성 직장암 환자에서도 암성 종양이 발견됐다. 배변 횟수 증가, 불완전 배변, 잦은 배변, 국소 자극 증상 등이 있습니다. 암이 커지면 장 내강이 좁아지고 장 폐쇄의 징후가 나타날 수 있습니다. 암은 주변 조직이나 장기에 침범하여 배뇨곤란, 빈뇨, 배뇨통 등의 증상을 일으키며, 천골전신경총에 침범하여 천미골 및 허리통증을 일으키고, 간으로 전이되면 간비대, 복수, 황달 등을 일으킨다. 심지어 악성 유체까지.

예후

상하이암연구소가 1972년부터 1979년까지 상하이에서 발생한 악성종양 99,552건의 생존율을 분석한 바에 따르면 대장암(직장암 포함) 6,905건 중 5건이 대장암이다. ) 연간 생존율은 27.8%로 위, 폐, 간, 식도, 췌장 등의 악성종양의 5년 생존율보다 월등히 높다. 상하이 의과대학 부속암병원은 수술로 절제된 대장암 1,385건을 추적 조사했는데, 이 중 직장암 1,061건의 5년 생존율과 10년 생존율은 각각 47.20%, 40.28%로 약간 낮았다. 324명의 대장암 환자 중 54.63%와 53.90%가 완화적 절제술을 받은 직장암 환자 118명의 평균 생존 기간은 15개월(3~50개월)이었습니다. 8개월(1~96개월)이었습니다. 마찬가지로 직장암의 예후는 환자의 성별, 연령과는 무관하며, 질병의 경과, 암의 침윤 정도, 분화 정도, 전이 여부와 밀접한 관련이 있습니다.

참고 자료: /question/6290082.html?si=3