1 간호 기록 작성의 중요성
간호 기록은 의료 문서의 중요한 구성 요소로서, 환자의 질병과 입원 기간 동안의 모든 의료 상황을 반영하고, 간호 업무의 내포를 반영하며, 임상 교육과 과학 연구에 없어서는 안 될 중요한 자료이며, 비교적 강한 법적 효력을 가지고 있다. 간호 기록은 의사와 환자 간의 의사 소통을 강화하고, 간호사의 관찰, 의사 소통 및 작문 능력을 향상시키고, 간호사의 책임감을 향상시키고, 간호의 질을 향상시킵니다.
2 간호 기록 작성 내용
2. 1 입원 평가표에 입원한 후 간호사는 가족이나 그 가족들과 대화를 나누며 병력, 간호신체검사 및 병세 관찰, 외래 진료기록 읽기 및 검사 결과 등을 통해 환자 질병 관련 정보를 수집했다. 이 데이터에는 이름, 성별, 나이, 직업, 민족, 결혼, 문화 수준, 입원 시간, 입원 방법 등 (1) 환자에 대한 일반 정보가 포함됩니다. (2) 입원 진단 및 데이터 수집 시간. (3) 간호신체검사: 체온, 맥박, 호흡, 혈압, 체중, 의식, 표정, 일반 영양, 피부 점막, 팔다리 활동, 알레르기사, 심리상태 등. (4) 생활습관: 음식, 수면, 배변 습관, 취미 등. (5) 병력: 발병 과정, 원외 진료, 입원 목적을 간략하게 기술한다. 위의 정보는 신뢰할 수 있어야 하며, 기록은 포괄적이고 정확하며 진실해야 하며, 첫 페이지는 교대, 즉 환자가 당직 간호사에 의해 어느 편인지 기입해야 한다.
2.2 PIO) PIO 간호 기록의 핵심 부분, 간호 기록의 과정은 동적인 변화, 즉 PIO 가 기록한다. P- 문제, I- 개입, O- 결과. 이 간호 명세서는 간호 계획, 간호 조치, 조치의 근거, 효과 평가를 하나로 모아 기록하기 쉽다. 필기과정에서 간호진단, 조치, 결과를 따로 나열하지 않고 간호과정 기록에 반영된다. (1) 간호기록은 의사의 조언과 병세에 따라 환자의 입원 기간 간호과정에 대한 객관적인 기록이다. 같은 간호문제를 중복적으로 기록하지 않고 간호조치 없이 효과를 평가하는 것을 피한다. 환자의 병세에 따라 환자의 의식 증상, 감정, 심리, 음식, 수면, 대소변 상황, 환자의 새로운 증상 및 징후를 기록한다. 병세에 따른 치료 조치, 간호 조치 시행 후 효과 및 불량반응을 성실하게 기록하다. (2) 병세를 관찰하기 위해 실험실 검사의 양성 결과를 기록하되 주관적 분석의 내용은 기록하지 마라. 간호 운영 내용은 운영 시간 및 주요 단계를 기록해야합니다. 수술 중 환자의 상황, 수술자의 서명. (3) 임시로 약을 줄 때는 이름, 복용량, 환자가 약을 복용한 후의 반응을 기록해야 한다. (4) 바이탈 징후를 중시하다. 환자가 증상이 나타날 때 의사가 치료 건의를 하지 못하면' 관찰' 을 요구하고' 관찰' 도 의사의 지시다. 간호사는 의사의 성명과 의사의 지시 관찰 내용을 기록해야 한다. (5) 퇴원 당일 또는 퇴원 전 1 일 환자의 병세, 예후 및 환자 및 가족에게 설명해야 할 건강 문제를 명확하게 설명해야 한다. (6) 수술 전 1 일, 환자의 수술 전 준비 상태를 기록해야 하며, 병세는 변하지 않았다. 수술 당일에는 제때에 기록을 잘 해야 하고, 수술 후 3 일 전에 반당 최소한 1 회를 기록하고, 수시로 병세 변화를 기록해야 한다. 퇴원 당일 수술 환자의 수술 후 상처, 유류관 유무 여부, 실밥 여부, 환자 및 가족에게 설명해야 할 건강교육 및 지도 내용을 기록했다.
3 퇴원지도
퇴원지도는 환자가 퇴원하기 전 1 일, 한 양식에 두 부 (한 명은 환자가 가져간다) 라고 적혀 있다. 환자의 질병, 심리, 치료 상황, 생활습관에 따라 지도 내용에는 음식, 휴식, 약, 검토, 예방 보건 지식 및 관련 주의사항이 포함됩니다. 가능한 구체적으로 원칙적인 말만 쓰지 말고 사람에 따라 달라야지 천편일률적으로 모델화해서는 안 된다.
4 간호 기록 작성과 관련된 주의사항
(1) 쓰기 형식: 첫 번째 간호병 기록 머리에 년, 월, 일을 적고, 또 다른 공백에서 환자가 입원한 첫날을 쓰고, 심리상태와 질병에 대한 인식 정도를 포함한 환자의 일반적인 상황을 묘사한다. 관찰된 간호문제의 경중완급에 따라 이날 해결해야 할 간호문제와 취해진 간호조치, 심리상태 분석과 가족협력 상황, 입원 교육상황도 기록한다. 다른 줄을 녹음하고 오른쪽에 전체 이름을 서명하세요. (2) 간호 과정에서 같은 간호 문제를 중복 기록하지 말고 간호 조치의 효과를 평가하지 않도록 해야 한다. 의사의 지시를 집행하는 것이 아니라 더 많은 간호 방법을 반영해야 한다. (3) 간호기록 과정에서 환자의 심신 방면의 변화를 반영하고 건강교육 내용을 적절히 기록해야 한다. 또한 간호 회진, 간호 사례 토론, 환자 관리 내용도 정확하게 기록해야 한다. (4) 간호 기록은 앞뒤가 호응해야 한다. 즉 앞의 일부 간호 문제의 효과 평가는 단기적이거나 장기적일 수 있으므로 상황에 따라 원인을 설명해야 한다. (5) 간호 기록의 관련 내용은 의료 기록과 일치해야 하며, 법적 분쟁을 피하기 위해 출입해서는 안 된다. (6) 간호기록 작성을 시작할 때 간호장은 조율, 합리적 분업, 경험 있는 선임 간호사 필기 선택, 간호장이 지도해 병력의 질을 보장해야 한다. (7) 위중과 응급 환자의 간호 과정은 수시로 기록해야 하며, 일반 환자는 상황에 따라 기록해야 한다. 1 급 간호는 매일 기록, 2 급 간호는 2 ~ 3 일 기록, 3 급 간호는 3 ~ 5 일 기록이다.
5 간호 기록의 문제점과 대책
5. 1 문제
5.1..1간호 기록은 간호의 동적 과정을 반영하지 않습니다. 간호 기록은 병원 병력의 일부이지만 단계적 간호 기록으로 총결이 거의 없다. 간호 기록은 현재 통일된 국가 기준이 없고 간호 빈도도 정해지지 않았다. 대부분의 간호사는 하루, 특정 시점의 병세 기록과 간호 조치만 기록하며 간호의 동적 과정을 전면적으로 반영하지 못한다.
5. 1.2 간호 기록은 간호 행동을 반영하지 않습니다. 간호 기록의 내용은 간호 전공의 특징을 부각시키지 않았다. 대부분의 간호사는 환자의 병세와 의사의 지시 내용을 기록하여 의료 내용과 중복되게 한다. 하지만 간호사가 간호 조치를 실시한 후의 간호 효과와 관찰 상황은 간호 기록에 반영되지 않았고, 간호 기록도 간호 행동을 진실하게 반영하지 못했다. 예를 들어, 복부천자 환자의 경우, 수술이 순조롭고 병세가 안정된 간호사에 대한 묘사를 간호사에게 기록해서는 안 된다. 간호사가 수술에 참여하지 않았기 때문에, 간호사는 수술명, 시간, 마취 방식, 마취 각성 시간, 천자 국부 상황, 생명징후, 주의사항에 대한 기록이 불완전해 보이는 경우가 많기 때문이다.
5. 1.3 간호기록이 완전하지 않은 일부 간호사는 수시로 기록의식이 강하지 않아 임시간호기록이 완전하지 않다. 간호사는 관련 규정에 따라 기계적으로 기록했을 뿐, 병세에 대한 임시 관찰, 취해진 간호 조치, 간호 효과 등 기록이 적거나 생략했다. 이런 현상은 야근 간호사들 사이에서 비교적 흔하다. 예를 들어 1 소화도 출혈 환자는 출혈이 멈춘 1 주 후 어느 날 밤 메스꺼움, 심계항진, 불편함, 짜증 등의 증상이 나타났다. 당직 간호사는 간호 기록을 하지 않고, 단지 다음 간호사에게 구두로 알렸을 뿐, 다음 환자는 갑자기 피를 토했다. 이런 상황은 간호 기록에 소홀과 결함이 있어 불필요한 의료 분쟁을 일으키기 쉽다는 것을 보여준다.
5. 1.4 간호 기록 연속성 차이. 국내 대부분의 병원에서 간호사 인력 부족 현상이 나타나고 있다. 간호사는 치료를 하느라 바빴고, 환자의 상황을 관찰하고, 병력서를 쓸 시간이 없었기 때문에, 간호 기록은 기록도 없고, 기록도 없어 간호 기록이 미비하게 되었다. 간호의 연속성을 반영 하기 위해, 특히 이전 교대의 환자가 치료와 간호 조치를 취한 경우, 결과는 다음 교대에 나타납니다, 다음 교대는 정확 하 게 환자의 반응 과정과 변화 결과를 기록 해야 합니다, 때로는 여러 교대를 기록 해야 합니다. 그러나 일부 간호사는 규정된 간호 빈도에 따라 기록했을 뿐 구체적인 상황에 따라 지속적으로 기록하지 않았다.
5. 1.5 간호기록은 같은 전문간호기록 내용이 병간호와 거의 동일하다는 것을 보여주지 않고, 병간호만 표시하고, 인인, 필요간호는 표시하지 않는다. 이런 현상의 원인: 첫째, 간호사의 전공 수준이 낮아 간호의 중점을 찾을 수 없다. 둘째, 간호사가 너무 호위에 의존하여 직접 관찰하지 않는다. 셋째, 질병의 간호 관례만을 따르고, 혁신이 부족하여 한 질병의 간호 기록이 거의 동일하며, 질병과 개인의 차이를 반영하지 못한다.
5.2 대책
5.2. 1 간호사의 법적 의식을 강화하고 간호의 질을 높이다. 2002 년 9 월 1' 의료사고 처리조례' 시행 이후 간호기록의 내용과 글쓴이에 대한 엄격한 요구가 제기되어 간호사의 각 방면의 자질을 높여야 할 필요성이 절실하다. 간호사는 다양한 형태의 학습에 참가하여 자신의 수준을 높이도록 장려해야 하며, 간호사는 간호 기록을 쓸 때 반드시 실사구시를 해야 한다. 간호사의 법률 지식 학습을 강화하여 간호사가 간호 오류, 사고, 간호 기록 사이의 법적 관계를 분석하는 데 도움을 주고, 간호사가 의료 분쟁 증명에서 간호 기록의 중요한 역할을 충분히 인식하게 하고, 의료 분쟁을 예방해야 한다는 관념을 수립하게 한다.
5.2.2 규범 관리, 간호기록 열심히 잘 해 환자마다 고정침대 간호사가 있고 고정침대 간호사가 주기적인 일상적인 간호기록을 쓰고 당직 간호사는 임시간호기록을 쓸 책임이 있다.
5.2.3 합리적인 배정은 병상 간호사가 환자와 지속적으로 접촉하고, 환자 자료를 종합적이고 체계적으로 수집하고, 간호 기록을 총결하게 기록한다.
5.2.4 전문 특성에 따라 간호 기록 작성 절차를 규범화하고, 각 환자의 간호 중점에 대한 관찰, 간호 및 기록에 초점을 맞추고, 인인과 간호가 필요한 간호 기록을 충분히 반영하고 있다.
5.2.5 전문 학습을 강화하고 간호사 자신의 자질을 높이다. 오랫동안 간호팀의 수준이 다르고 지식 구조가 불합리하다. 대부분 중등 학교 위주로 지식이 좁고 의사 소통 장애가 있어 환자와 가족의 건강 요구를 충족시킬 수 없다. 따라서 간호사가 재교육 학습을 계속하는 것이 특히 중요하다. 풍부한 전문 기초 지식 외에도 관련 인문 지식을 습득하여 자신의 자질을 향상시키고 환자에게 양질의 간호를 제공해야 한다.
5.2.6 간호 기록 작성을 강화하는 품질 관리 인원은 정기적으로 검사하여 간호 기록 작성의 질을 보장해야 한다.
결론적으로 간호 기록은 전체 간호 업무의 정수이며, 간호 업무의 질과 가치를 가장 잘 반영하므로 반드시 꼼꼼히 기록해야 한다.
보상 점수와 추가 20 점을 받을 수 있다.