하급 의사가 쓴 각종 기록은 모두 상급 의사의 심사를 거쳤으며, 원문이 수정되지 않았다면 상급 의사는 하급 의사의 서명에 청색 검정 잉크로 자신의 전체 이름을 서명해야 한다. 상급 의사가 하급 의사 앞에 서명하다.
의료 기록 작성의 기본 요구 사항
첫 번째 병력은 의료진이 의료 활동 과정에서 형성한 문자, 기호, 차트, 이미지, 슬라이스 등의 자료의 합계로 외래 (응급) 병력과 입원 병력을 포함한다.
두 번째 병력서 작성은 의료진이 문진, 신체검사, 보조검사, 진단, 치료, 간호 등 의료 활동을 통해 관련 정보를 얻고 의료 활동 기록을 요약, 분석, 정리하는 행위를 말한다.
제 3 조 병력서 작성은 객관적, 진실, 정확성, 시기 적절하고 완전하며 규범적이어야 한다.
제 4 조 병력은 파란색 검정 잉크와 탄소 잉크로 써야 하고, 복사한 병력은 파란색 또는 검은색 유수 볼펜으로 쓸 수 있다. 컴퓨터가 인쇄한 병력은 반드시 병력 보존의 요구에 부합해야 한다.
제 5 조 병력은 중국어로 작성해야 하며, 일반적으로 외국어 약어와 중국어가 없는 정식 번역의 증상, 징후, 질병 명칭은 외국어로 쓸 수 있다.
제 6 조 병력서 작성은 의학 용어를 규범화해야 하며, 글씨가 깔끔하고, 글씨가 또렷하며, 표현이 정확하고, 문장이 매끄럽고, 구두점이 정확해야 한다.
제 7 조 병력서 작성 과정에서 오타가 발생할 경우 이중선으로 오자를 표기하고 원본 기록을 읽기 쉽고, 수정 시기를 명시하고, 수정인이 서명해야 한다. 긁기, 접착, 도포 등의 방법으로 원래의 글씨를 감추거나 제거해서는 안 된다.
상급 의료진은 하급 의료진이 쓴 병력에 대해 심사와 수정을 할 책임이 있다.
제 8 조 병력은 규정에 따라 써야 하며 해당 의료진이 서명해야 한다.
인턴 연수생 의료진이 쓴 병력은 본 의료기관에 등록된 의료진이 검토, 수정 및 서명해야 한다. 의료기관은 자신의 실제 상황에 따라 의료진이 본 전문 업무를 감당할 수 있다는 것을 확인한 후 병력서를 써야 한다.
의료 기록 작성 기본 규범 _ Baidu 백과 사전