1, 의료 문서 작성 규범: 의료 문서 작성은 객관적, 진실성, 정확성, 완전성, 규범의 원칙을 따라야 하며 의료 문서 내용이 환자의 병세, 진단, 치료 과정 및 효과를 진정으로 반영할 수 있도록 해야 합니다. 글씨가 깔끔하고, 언어가 명확하고, 표현이 정확하며, 모호하거나 오도적인 표현을 피해야 한다.
2. 의료문서 심사제도: 의료문서는 제출하기 전에 엄격하게 심사하여 의료문서의 무결성, 진실성, 정확성을 보장해야 한다. 심사한 내용에는 환자 개인 정보, 병세 설명, 진단, 치료 방안, 약 기록 등이 포함됩니다. , 의료 문서가 의료 규범 및 요구 사항을 충족하는지 확인하십시오.
3. 의료 문서 보관 제도: 의료 문서는 병원의 규정에 따라 보관해야 하며, 문서의 무결성과 질서를 보장해야 한다. 아카이빙된 의료 문서는 의료 품질 및 안전 관리 수준을 높이기 위해 조회, 통계 및 분석을 용이하게 해야 합니다.
4. 의료문서 기밀제도: 의료문서는 환자의 프라이버시와 관련되어 있어 엄격하게 기밀로 유지해야 한다. 병원은 의료 문서의 보관을 강화하고 의료 문서의 유출이나 불법 사용을 막기 위한 적절한 안전조치를 마련해야 한다. 동시에 의료 문서의 관리와 감독을 강화하여 의료 문서의 안전과 완전성을 보장하다.
의료 문서 관리 시스템의 특징:
1. 표준화: 의료 문서 관리 시스템의 핵심 특징 중 하나는 표준화입니다. 즉, 모든 의료 기록, 보고 및 처방은 명확한 기준과 형식을 따라야 합니다. 이러한 사양은 정보의 정확성과 무결성을 보장하고 오류와 누락을 줄이는 데 도움이 됩니다.
2. 적시성: 의료 문서 관리는 정보의 진실성과 법적 효력을 보장하기 위해 의료 기록 작성 및 개정과 같은 시간에 대한 엄격한 요구 사항을 가지고 있습니다. 또한 의료 기록의 저장 및 액세스는 진료 요구 사항 및 규제 요구 사항을 충족하기 위해 특정 시간 내에 완료되어야 합니다.
3. 보안 및 개인 정보 보호: 의료 문서에는 환자의 민감한 개인 정보 및 건강 데이터가 포함되어 있으므로 관리 시스템은 액세스 제한, 저장 및 전송 암호화, 조회 및 복제 규칙 설정 등 보안 및 개인 정보 보호 조치를 강조합니다.
4. 추적 및 감사 가능성: 의료 문서는 중요한 법적 가치를 가지고 있으며, 관리 시스템은 의료 분쟁 발생 시 조사와 증거가 용이하도록 추적 및 감사 가능성을 보장해야 합니다. 여기에는 의료 기록 버전 관리, 기록 수정 및 서명 인증이 포함됩니다.