1. 의료 기록 작성 내용: 의료 기록은 객관적이고 진실하며 정확하고 시기 적절하며 완전해야 합니다. 병력의 객관적 진실성을 확보하고 의료기관이 의료 기록을 고치고 위조하는 것을 엄금한다. 의료기관이 의료 기록을 고치고 위조한 것은, 변경, 위조된 부분이 무효이며, 환자에게 유리한 처리에 따라 처리한다. (윌리엄 셰익스피어, 햄릿, 의료 기록, 의료 기록, 의료 기록, 의료 기록, 의료 기록) 의료 기록의 내용은 완전합니다. 즉, 의료 기록에는 지정된 프로젝트가 포함되어야 합니다. 환자가 초래한 불완전 외에 의료기관은 불완전한 병력에 대해 나쁜 결과를 감수할 것이다. 병력은 외래 (응급) 병력과 입원 병력으로 구성되어 있다. 외래 환자 (응급) 의료 기록 내용에는 외래 환자 의료 기록 홈페이지 (외래 수첩 표지), 의료 기록, 검사서 (검사 보고서), 의료 영상 검사 자료 등이 포함됩니다. 외래 환자 (응급) 병력 홈페이지에는 환자 이름, 성별, 생년월일, 민족, 혼인상태, 직업, 직장, 주소, 약물 알레르기사 등의 프로젝트가 포함되어야 한다. 외래 수첩 표지 내용에는 환자 이름, 성별, 나이, 근무단위 또는 주소, 약물 알레르기사 등이 포함되어야 한다. 외래 환자 (응급) 병력은 초기 병력과 추적 병력으로 나뉜다. 첫 진료 기록의 내용에는 진료 시간, 피검자, 주소, 현병력, 과거사, 양성징후, 필요한 여성체태 및 보조검사 결과, 진료의견, 의사 서명 등이 포함되어야 한다. 재진 병력의 내용에는 진료 시간, 피검자, 주소, 병력, 필요한 신체검사와 보조검사 결과, 진단, 치료 및 처리의견, 의사의 서명이 포함되어야 한다. 응급 의료 기록 작성 시간은 분까지 구체적이어야 한다. 환자가 진찰을 받을 때, 치치치의는 제때에 외래 진료 진료기록을 작성해야 한다. 위중한 환자를 구조할 때, 구조 기록을 써야 한다. 응급 관찰실에서 치료를 받은 환자에게 관찰기간의 관찰 기록을 써야 한다. 입원 병력 내용에는 입원 병력 홈페이지, 입원 기록, 체온표, 의사의 지시, 실험실 검사 (검사 보고서), 의료 영상 검사 자료, 특수검사 (치료) 동의서, 수술 동의서, 마취 기록, 수술 및 수술 간호 기록, 병리 자료, 간호 기록, 퇴원 기록 (또는 사망) 등이 포함된다 위의 내용은 모두 각자의 구성 요소와 기록 요구 사항을 가지고 있다. 반드시 요구에 따라 써야 한다, 그렇지 않으면 결과는 스스로 책임져야 한다.
2. 병력서 작성 형식: 입원 병력서는 청색 흑잉크와 탄소잉크를 사용해야 하며, 복사외래 (응급) 병력과 자료는 청색 또는 검은색 유수 볼펜을 사용할 수 있다. 본 규정을 위반하여 사실 조사에 영향을 미치는 의료기관은 나쁜 결과를 감수해야 한다. 병력서 작성은 깔끔하고, 명확하고, 정확하고, 매끄럽고, 구두점이 정확해야 한다. 글을 쓰는 동안 오자가 나타나면 오자에 이중선으로 그려야지 긁거나 붙이거나 바르는 등의 방법으로 원래의 글씨를 덮거나 제거하지 말아야 한다. 규정을 위반하면, 우리는 은폐 또는 제거 시 다시 쓴 부분이 무효라고 생각합니다. 단, 환자에게 도움이 되는 부분은 예외입니다. 감추거나 옮긴 곳은 다시 쓰고, 병력기록의 구체적인 내용에 따라 환자에게 유리한 원칙에 따라 진행한다. 위중한 환자를 구조하기 때문에, 제때에 병력서를 쓸 수 없는 경우, 관련 의료진은 구조후 6 시간 이내에 사실을 보충하고 기록을 잘 작성해야 한다. 규정을 위반하여 기록이 기한이 지났다는 증거가 있으니, 기록되지 않은 것으로 간주해야 하며, 환자에게 유리한 처리를 해야 한다. 의료기관이 병력서를 쓰는 것은 반드시 상술한 규정을 준수해야 한다. 그렇지 않으면 나쁜 결과를 감수할 것이다.