PBM 은 도대체 무엇을 하는 것입니까?
이 기관의 탄생 배경을 살펴 보겠습니다! 미국에서는 연방 의료 보험 및 상업 보험을 포함한 많은 제 3 자 지급 기관이 의료 품질을 보장하면서 의료 비용을 통제하고자 합니다. 병원과 진료소의 의료비의 경우 DRG 와 CPT 를 사용하여 비용을 통제할 수 있습니다. 하지만 미국 의약품이 분리되어 입원 이외의 약품은 약국에서 구입해야 하는데, 이들 약품의 75% 는 처방약이다. 따라서 보험회사는 약품의 가격을 조절하고 저렴하고 효과적인 약품의 사용을 제창할 수 있는 방법이 필요하다.
미국은 시장을 충분히 신뢰하는 나라이기 때문에 의약품 가격은 주로 정부 가격이 아니라 시장 규제에 달려 있다. 그렇다면 보험회사는 어떻게 제약회사의 터무니없는 가격을 억제할 수 있을까? 그들의 중요한 칩 중 하나는 의료 보험 목록이다. 보험 회사가 충분한 보험 가입자를 보유하고 있다면 협상 할 수있는 충분한 칩이 있습니다. 아이가 너무 비싸게 팔리면 카탈로그에 들어 가지 못하게 할 것입니다. 수백만 명이 약을 사용하지 않을 것입니다! 물론 경쟁 약물에만 유용하다. 만약 한 약에 특허가 있다면, 너는 성질이 없다. 또 소매약국은 실제 거래가 발생한 장소이기 때문에 보험회사는 약국 포트에서 가격을 제한해야 하며, 가격을 제한하는 방식은 약국과 협의하여 계약을 체결하는 것이다. 각 보험회사들은 고객을 놓고 경쟁하기 위해 사용자가 특정 약 (총 지불액) 에 대해 같은 가격을 지불하도록 하기 때문에, 보험 가입자들에게는 처방약을 구입하는 것이 주로 어느 약국이 더 편리한지에 달려 있다. 한 보험회사에게 협상 능력이 더 강하면 약국에 지불하는 돈이 줄어든다. 이에 따라 PBM 기관의 핵심 기능은 다원이익 조정자로 존재하는 것으로, 가장 적합한 토양은 미국의 매우 분산된 보험 기관이 주도하는 의료 시장이다.
1970 년대에 PBM 의 초기 형태가 나타났다. 처음에 그들은 보험회사가 수동으로 어음을 처리하는 것을 도왔을 뿐, 나중에 정보화로 처방약 데이터를 관리하기 시작한 다음 약사, 명의사 등을 초빙하여 보험회사가 상환 목록을 작성하는 것을 도왔고, 약기업, 약국과 협상을 시작했다. 앞서 언급한 보험회사에 속했던 업무가 점차 PBM 기관으로 이동했다. PBM 은 약업체와 가격 흥정을 할 수 있고, 더 싼 약품을 받을 수 있기 때문에, 사용자를 위한 직접 약품우편 서비스를 속속 내놓고 있다. 동시에, 그들은 약업체와 가격 흥정을 할 수 있는 능력이 있어서 스스로 소매약국에 발을 들여놓기 시작했다. 점차적으로, PBM 조직의 촉수가 점점 더 꽉 차고, 권리가 점점 커지고 있다. 지불측의 편에 서서 고용주의 돈을 절약해야 했던 이 기관은 고용주보다 더 큰 수익을 거두었다. 현재 미국 최대 PBM 회사인 Express scripts 20 13 에서 이를 느낄 수 있다.
자료에 따르면 택배스크립트 20 13 순이익은 20 12 보다 4 1% 증가했다. 20 12 년 Express scripts 는 또 다른 PBM 회사인 Medco Health Solutions Inc 를 2,91억 달러로 인수하여 미국 최대 PBM 회사로 등재했습니다 이어 CVS caremark 는 인구 8500 만 명을 포괄한다 (의약품 소매업자 CVS 는 2006 년 당시 PBM 회사인 caremark Rx 를 인수하여 CVS caremark 로 이름을 바꿨다). 시장 점유율 상위 3 위 회사는 아래 그림과 같이 시장 점유율의 약 90% 를 차지합니다.
물론, 위의 기능 외에도 PBM 은 의사가 합리적으로 약을 복용하고, 약물 피드백을 수집하고, 건강관리를 촉진하는 등의 업무 모듈도 있다. 그러나 핵심 업무의 본질은 여전히 보험, 제약 공장, 약국의 이익관계를 처리하는 것이다.
미국 국민들은 왜 PBM 을 토하는가?
PBM 의 수익 모델을 살펴 보겠습니다. 고용주가 매년 지불하는 관리비 외에, 우편물도 그들의 주요 수입 중 하나이며, 그중에서도 가장 많은 의문을 제기하는 것은' 스프레드와 리베이트' 즉 보험료와 리베이트이다. 이 두 가지 물건은 도대체 어떻게 작동합니까? 먼저 보험료를 보다. 우리는 PBM 이 보기에 아름다운 의무가 있다는 것을 알고 있다. 바로 지불인과 소매약국을 대표하여 협상하는 것이다. 예를 들어, 약 협상의 최종 결과는 80 위안이고, 사용자는 자비로 20 위안을 지불하고, PBM 은 약국에 60 위안을 선불로 지불한다. 하지만 결국 중요한 단계는 PBM 이 보험사에 100 원을 써서 40 원 (보험료) 을 벌 수 있다는 것이다. 그럼 문제가 생겼네요. 보험회사가 바보인가요? 좀 어리석지만 전부는 아니다. 보험회사가 PBM 을 고용하지 않고 약국과 흥정을 한다면, 그는 1 10 달러를 상환해야 할 것이다! 그래서 이것은 신기하고 얽힌 결과이다.
할인 좀 더 보세요. 우리는 PBM 이 제약회사와 가격 흥정을 할 수 있다는 것을 알고 있다. 예를 들어, 같은 효능을 가진 약은 네 가지가 있는데, 가격은 상하를 가리지 않는다. 그럼 PBM 은 누가 의료보험 카탈로그에 들어가게 할까요? 누가 그들에게 할인을 많이 주면 그들을 들어오게 해라! 이것이 바로 지탄을 받은 리베이트다. PBM 의 운영 방식에 관해서는 유튜브에 있는 이전 친구의 동영상을 볼 수 있습니다. 매우 상세합니다. 게다가, 필이라는 삼촌이 PBM 을 풍자하기 위해 아주 귀여운 단편 몇 편을 제작했다. 이 두 비디오는 아래에 있습니다. 직접 보고 싶습니다. 그래서 중국 언론이 PBM 이 비용 통제에 기여한 여러 가지 공헌을 칭찬할 때, 미국 언론에서도 사실 의문을 제기하는 목소리가 많기 때문에, 시간이 날 때 볼 수 있습니다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 스포츠명언)
PBM 의 작동 모드
필 삼촌은 PBM 을 풍자했다
게다가, 우리는 또 다른 관점에서 PBM 의 본질을 볼 수 있는데, 이것은 미국 의약품 소매 거물인 월그린과 관련될 것이다. 20 10, 월그린과 PBM 조직인 CVS caremark 는 공개적으로 얼굴을 찢고 CVS 소매약국이 CVS caremark 를 통해 경쟁 업체인 월그린을 압박한다는 공고를 낭독했다. 월그린의 공고를 보면 어쩔 수 없지만 기개가 있는 것 같지만, CVS 의 반응은 완전히 "네가 헛소리를 하고 있지만, 나는 선의로 너에게 말할 수 있다" 는 것이다. 물론 월그린은 그를 무시했다. 이후 20 12 년 동안 미국 최대 PBM 조직인 walgreens 와 Express scripts 가 비슷한 이유로 얼굴을 찢은 후 ESI 의 태도는' 내 사장, 빠져나갈 생각은 하지 마라' 였다. 사실, 월그린은 자신의 PBM 업무를 가지고 있었지만, 약 소매에 집중해야 한다고 생각했기 때문에 20 12 에서 차단되었습니다. 그래서 walgreens 는 CVS 와 ESI 와는 매우 다르다.