제 2 조 이 규범은 의료기관 전자 의료 기록의 수립, 사용, 보존 및 관리에 적용된다.
세 번째 전자 의료 기록은 의료 활동 중 의료 기관 정보 시스템에서 생성된 문자, 기호, 차트, 그래픽, 데이터, 이미지 등의 디지털 정보를 사용하여 의료 기록을 저장, 관리, 전송 및 복제할 수 있는 의료 기록입니다. 이것은 일종의 의료 기록이다.
워드 프로세싱 소프트웨어 편집으로 인쇄된 의료 기록 문서는 이 사양에 언급된 전자 의료 기록에 속하지 않습니다.
제 4 조 의료기관 전자 의료 기록 시스템 구축은 임상 업무 요구를 충족하고 의료 워크플로우를 준수하며 의료 품질과 안전을 보장해야 한다. 제 5 조 전자 의료 기록 입력은 객관적, 진실, 정확성, 시기 적절하고 완전한 원칙을 따라야 한다.
제 6 조 전자 의료 기록은 중국어와 의학 용어를 사용하여 정확하고, 문장이 매끄럽고, 구두점이 정확해야 한다. 정식 중국어 번역이 없는 상용외국어 약어와 증상, 징후, 질병명은 외국어로 쓸 수 있습니다. 기록 날짜는 아라비아 숫자여야 하고, 기록 시간은 24 시간제여야 한다.
제 7 조 전자 의료 기록에는 외래 (응급) 전자 의료 기록, 입원 전자 의료 기록 및 기타 전자 의료 기록이 포함됩니다. 전자병력의 내용은 보건부의' 병력서 작성 기본 기준' 에 따라 집행해야 하며, 보건부가 통일적으로 제정한 항목의 이름, 형식 및 내용을 무단으로 변경해서는 안 된다.
제 8 조 전자 의료 기록 시스템은 운영자에게 전용 식별 및 식별 수단을 제공하고 적절한 권한을 가져야 합니다. 경영자는 그 신분의 사용에 대해 책임을 진다.
제 9 조 의료진이 ID 를 통해 전자 의료 기록 시스템에 로그온하여 기록 등을 완료하고 확인한 후 시스템은 의료진의 전자 서명을 표시해야 합니다.
제 10 조 전자 의료 기록 시스템은 의료진이 검토하고 수정할 수 있는 권한과 시한을 설정해야 한다. 인턴 연수생 의료진이 기록한 병력은 본 의료기관에서 합법적으로 집업한 의료진이 검토, 수정 및 전자 서명을 통해 확인해야 한다. 의료진이 수정할 때 전자 의료 기록 시스템은 자신을 식별하고, 이전에 수정한 흔적을 저장하고, 정확한 수정 시간과 수정한 사람의 정보를 표시해야 합니다.
제 11 조 전자 의료 기록 시스템은 환자 개인 정보 데이터베이스 (이름, 성별, 생년월일, 민족, 혼인 상태, 직업, 직장, 주소, 유효 주민등록번호, 사회보장번호, 의료보험번호, 연락전화 등 포함) 를 구축해야 한다. ), 고유한 식별 번호를 부여하고 환자의 의료 기록에 해당하는지 확인합니다.
제 12 조 전자 의료 기록 시스템은 엄격한 복사 관리 기능을 갖추어야 한다. 같은 환자의 같은 정보를 복제할 수 있고, 복제된 내용은 반드시 교정해야 하며, 다른 환자의 정보를 복제할 수 없다.
제 13 조 전자 의료 기록 시스템은 국가 정보 보안 등급 보호 제도와 기준에 부합해야 한다. 전자 의료 기록의 변조, 위조, 은닉, 강탈, 절도 및 파기는 엄격히 금지됩니다.
제 14 조 전자 의료 기록 시스템은 의료 비용 분류 조회, 수술 분류 관리, 임상 경로 관리, 단일 질병 품질 관리, 평균 입원일, 수술 전 평균 입원일, 침대 이용률, 합리적 약물 모니터링, 약품 총 수입 비중 등 의료 품질 관리 지표에 대한 통계를 포함하여 의료 기록 품질 모니터링, 의료 보건 서비스 정보, 데이터 통계 분석 및 의료 보험 비용 감사에 대한 기술 지원을 제공해야 합니다. 의료 품질 평가 시스템을 이용하여 업무 효율을 높이고, 의료 품질을 보장하고, 진료 행위를 규범화하다. 제 15 조 전자 의료 기록 시스템을 구축하는 의료기관은 다음과 같은 조건을 갖추어야 한다.
(a) 전자 의료 기록 시스템의 건설, 운영 및 유지 보수를 담당하는 전담 관리 부서와 인력이 있습니다.
(2) 전자 의료 기록 시스템을 운영하고 유지 관리하는 정보 기술, 장비 및 시설을 갖추고 있어 전자 의료 기록 시스템의 안전하고 안정적인 운영을 보장합니다.
(3) 인력 운영, 시스템 유지 관리 및 변경 관리 절차, 시스템 장애 시 비상 계획 등 전자 의료 기록의 사용을 개선하는 관련 제도와 절차를 수립합니다.
제 16 조 의료기관 전자 의료 기록 시스템의 운영은 다음과 같은 요구 사항을 충족시켜야한다.
(a) 전자 의료 기록 데이터의 보안을 보장하는 제도와 조치, 데이터 백업 메커니즘, 조건부 의료기관은 정보 시스템 재해 백업 시스템을 구축해야 합니다. 시스템 장애 시 비상 계획을 실시하여 전자 의료 기록 업무의 연속성을 보장할 수 있어야 한다.
(2) 경영자의 권한은 등급관리를 실시하여 환자의 프라이버시를 보호한다.
(c) 전자 의료 기록의 작성, 편집 및 아카이빙 추적 기능을 갖추고 있습니다.
(4) 전자 의료 기록에 사용된 용어, 코드, 템플릿 및 표준 데이터는 관련 사양의 요구 사항을 준수해야 합니다. 제 17 조 의료기관은 전자 의료 기록 관리 부서를 설립하고, 본 기관의 응급 및 입원 전자 의료 기록의 수집, 보존, 조회 및 복제 관리를 구체적으로 담당하는 전담 인력을 배치해야 한다.
제 18 조 의료기관의 전자 의료 기록 시스템은 의료진이 의료 기록을 검토하고 환자의 전자 의료 기록을 적시에 제공 및 제시할 수 있도록 보장해야 한다.
제 19 조 비언어적 자료 (예: CT, 자기 진동, 초음파 등 의료 영상 정보, 심전도, 녹음, 비디오 등). ) 환자 진료 활동 과정에서 생성된 내용은 전자 의료 기록 시스템 관리에 포함되어야 하며, 컨텐츠를 언제든지 확인할 수 있도록 해야 합니다.
제 20 조 외래진료 전자 병력의 문 (급함) 진료는 주치의의 입력 확인 후 보관을 하고, 보관 후에는 수정할 수 없다.
제 21 조 입원 전자병력은 환자와 함께 퇴원한 후 상급의사가 환자가 퇴원한 후 검사 확인을 한 후 전자병력관리부에서 보관한다.
제 22 조는 디지털화할 수 없는 이식 자료 바코드, 정보동의서 등 의료 정보 자료를 디지털화한 다음 전자 의료 기록을 포함시키고 원본을 보존하기 위한 조치를 취할 수 있다.
제 23 조 보관된 전자 의료 기록은 전자 데이터로 보관되며 필요한 경우 종이 버전을 인쇄할 수 있다. 종이판 전자 의료 기록을 인쇄하는 것은 사양, 서체 및 형식을 통일해야 한다.
제 24 조 전자 의료 기록 데이터는 백업 및 보존되어야 하며, 정기적으로 백업 데이터를 복구하여 전자 의료 기록 데이터를 적시에 복구할 수 있도록 해야 합니다. 전자 의료 기록 시스템 업데이트 업그레이드 시 원본 데이터의 상속과 사용을 보장해야 합니다.
제 25 조 의료기관은 의료진 및 병원 관계자에 대한 전자 의료 기록 액세스, 복사, 인쇄 권한을 설정하고 전자 의료 기록 로그를 구축하고 사용자, 운영 시간 및 내용을 기록하는 전자 의료 기록 보안 시스템을 구축해야 합니다. 허가 없이 어떤 기관이나 개인도 무단으로 전자 의료 기록을 검열하거나 복사할 수 없다.
제 26 조 의료기관은 다음과 같은 개인이나 기관에서 전자 의료 기록을 복사하거나 복제해야 한다.
(1) 환자 본인 또는 그 대리인
(2) 사망 환자의 가까운 친척이나 그 대리인;
(3) 환자에게 비용을 지불하는 기본 의료보장관리 및 경영기관
(4) 환자가 승인 한 보험 기관.
제 27 조 의료기관은 전자 의료 기록의 복사 또는 복사를 담당하는 전문 기관과 인력을 지정하고 신청자의 유효한 신분증, 법적 증빙 자료 및 보험 계약서 사본을 보관해야 합니다. 신청을 접수할 때 신청인에게 다음과 같은 요구에 따라 자료를 제공하도록 요구해야 한다.
(1) 신청인은 환자 본인의 것이며, 그 유효 신분증을 제공해야 한다.
(2) 신청인은 환자 대리인이며 환자와 그 대리인의 유효한 신분증, 신청인과 환자 간의 대리관계에 대한 법적 증명서를 제공해야 합니다.
(3) 신청인은 고 () 환자의 가까운 친척이며, 환자의 사망 증명서와 그 가까운 친척의 유효한 신분증, 그리고 신청인이 고 () 환자의 가까운 친척이라는 법적 증명서를 제공해야 한다.
(4) 신청인은 고 () 환자의 가까운 친족 대리인이며, 환자의 사망 증명서, 고 () 환자의 가까운 친척과 그 대리인의 유효한 신분증, 고 () 환자와 가까운 친족 관계의 합법 증명서, 신청인과 고 () 환자의 가까운 친족 대리 관계의 합법 증명서를 제공해야 한다.
(5) 신청인은 기본 의료보장관리 및 경영기관으로 해당 기본 의료보장제도의 관련 규정에 따라 집행한다.
(6) 보험 계약자가 보험 기관인 경우 보험 계약서 사본, 계약자의 유효한 신분증, 환자 본인 또는 그 대리인이 동의한 법적 증빙 자료를 제공해야 합니다. 환자가 사망한 경우 보험 계약서 사본, 계약자의 유효한 신분증, 사망 환자의 가까운 친족 또는 그 대리인이 동의한 법적 증빙 자료를 제공해야 합니다. 계약이나 법률에 달리 규정되어 있지 않는 한.
제 28 조 공안 사법기관은 사건 처리 (일) 로 인해 전자의료 기록을 수집하고 전출해야 하는 경우, 의료기관은 공안 사법기관이 합법적인 증명서와 공직자의 유효 신분증을 발급한 후 사실대로 제공해야 한다.
제 29 조 의료기관은 부서 의료 기록 관리 규정에 따라 신청자를 위해 전자 의료 기록을 복사하거나 복사할 수 있다.
제 30 조 의료기관은 전자 의료 기록 복사 또는 복사 신청을 접수한 후 의무요원이 정해진 기한 내에 의료 기록 작성을 마친 후 제공해야 한다.
제 31 조 복사 또는 복제된 의료 기록 자료가 신청자가 확인한 후 의료기관은 종이 전자 의료 기록 자료에 증명서 도장을 찍거나 잠금, 변경 불가능한 전자 의료 기록 자료를 제공해야 합니다.
제 32 조 의료사고 논란이 발생할 경우, 의사와 환자 양측이 현장에 있을 때 전자의료 기록을 잠그고, 같은 종이 버전을 만들어 밀봉해야 하며, 밀봉한 종이 병력은 의료기관에서 보존해야 한다. 제 33 조 성급 보건 행정부는 본 규범에 근거하여 본 지역의 관련 시행 세칙을 제정할 수 있다.
제 34 조 한의사 전자 의료 기록의 기본 규범은 국가중약 관리국이 별도로 제정한다.
제 35 조이 규범은 보건부가 해석한다.
제 36 조 본 규범은 2065438 년 4 월 1 일부터 시행된다.