의료 보험 지정 의료기관 관리를 더욱 강화하고, 의료 서비스의 질을 높이고, 의료 보험 기금의 안전을 보장하기 위해,' 현재 의료 보험 협정 관리 강화에 관한 의견' 에 의거한다.
"기금 안전 확보에 관한 업무 통지" (의료보험 2 18 호), 국립보건국 사무실, 재정부 사무청 발행
"의료 보험 기금 보상 잠행 조치 신고 > 통지" (의료 보험 [
20 18 22) 등의 규정에 따라 우리 시의 의료보험 지정 의료기관 관리에 관한 사항은 다음과 같습니다.
우선 신청 조건을 조정하겠습니다
공개, 공정성, 편의, 고효율 원칙에 따라 의료 보험 지정 의료기관의 신청 조건을 조정하다. 지정 의료 보험 계약 관리를 신청하는 의료기관은 다음과 같은 기본 조건을 갖추어야 한다.
(a) 지정 의료기관
1. 의료 서비스, 의료 가격, 사회보험 등 관련 법률, 규정 및 정책을 준수합니다. 신청일 6 개월 이내에 시장감독, 위생의료, 인사 등 부서의 행정처벌을 받지 않았습니다.
2.' 의료기관 집업 허가증' 또는' 한의학 클리닉 등록증' 과 해당 영업허가증 (사업단위 등록증 또는 민영 비상업단위 등록증) 을 소지하고 있습니다.
3, 장소, 의료진, 설비 등의 설정은 보건 부문의 관련 규정에 부합해야 하며, 경영주소는 영업허가증 (기업법인 등록증 또는 민영 비상업단위 등록증명서) 과 일치해야 한다.
진술한 정보는 일치한다. 필요 없고 법에 따라 상술한 허가를 신청하지 않은 경우, 경영주소는' 의료기관 집업 허가증' 이나' 한의학 클리닉 서류증명서' 에 명시된 정보와 일치해야 한다.
4. 지정 의료 보험 후 의료 보험 정책 법규를 시행하고, 의료 보험 의사 관리 심사 제도를 포함한 의료 서비스 관리 제도를 완비하고, 기본 의료 보험 관리 서비스 수요를 충족시키는 관계자, 설비 및 정보 시스템을 갖추겠다고 약속했다.
5. 의료 카탈로그 내 약품의 조제와 사용을 보장하고 보험 인원이 규정 준수 대우를 받을 수 있도록' 구매, 판매, 예금' 제도 및 재무 관리 제도를 개발하고 시행합니다. 실시간으로' 구매, 판매, 보관' 을 제공하는 정보 관리 시스템을 구축하고 운영하여 관련 자료와 기록을 보존합니다.
6. 의료 보험 지정 후 신용 카드 결제 시스템 및 시각적 범위 내의 분배 지역에 오디오 비디오 감시 시스템을 설치하고 실시간 조회 또는 사후 액세스를 위해 의료 보험 행정부와 의료 기관 기관에 적절한 권한을 개방하겠다고 약속했다.
7. 법에 따라 직원과 노동계약을 체결하고 규정에 따라 사회보험에 참가하고 납부한다.
의료기관 지사와 협력 병원은 각각 지정 의료보험협정 관리를 신청해야 한다.
(b) 지정 소매 약국
1. 의약품 관리, 가격 관리, 사회보험 등 관련 법규와 정책을 준수합니다. 관련 관리제도를 세우고 신청 전 6 개월 동안 시장감독, 인적자원부 등 행정처벌을 받지 않았다.
2. 약품경영허가증, 해당 영업허가증, 약품생산품질관리규범 (GSP) 인증증서를 소지하고 있습니다.
3. 장소, 설비의 설립은 시장감독부의 관련 규정에 부합해야 하며, 경영주소는 영업허가증에 명시된 정보와 일치해야 한다.
4, 최소 1 명의 집업약사, 집업약사, 약사명 (등록증, 사회보험납부 증명서, 노동계약 등 관련 자료 확인) 을 포함해 최소한 1 명의 약사가 영업시간에 있는지 확인한다 한약재를 운영하는 약국에는 1 중국 약사 이상의 기술직함을 가진 한약전문가를 배치해야 한다.
5. 판매를 승인한 약품에 대해 완전한 규범의' 구매, 판매, 예금' 제도와 재무 관리 제도를 제정하고 집행한다. 실시간으로' 구매, 판매, 보관' 을 제공하는 정보 관리 시스템을 구축하고 운영하여 관련 자료와 기록을 보존합니다.
6. 의료 보험 지정 후 신용 카드 결제 시스템 및 조제 구역의 시각적 범위 내에 오디오 비디오 감시 시스템 (기타 상품 (예: 보건품 등 관련 부서의 승인을 받아 동시에 운영되는 전시, 결제 카운터, 결제 시스템 별도 설치, 오디오 비디오 시스템 적용 가능) 을 설치하고 의료 관리 부서와 의료 보험 기관에 적절한 권한을 개방하여 실시간 조회나 사후 검열을 용이하게 한다.
7. 법에 따라 직원과 노동계약을 체결하고 규정에 따라 사회보험에 참가하고 납부한다.
의약품 소매 체인 업체의 매장은 의료 보험 지정 기관에 단독으로 신청해야 한다.
둘째, 부정적인 접근 목록 시스템 구축
의료 보험 기관은 일정 기간 내에 다음 상황 중 하나가 있는 의료기관 의료 보험 지정 신청을 접수할 수 없습니다.
(a) 거짓 신청 자료 제공
신청 과정에서 허위 정보를 제공하는 의료기관 및 법정 대표인, 주요 출자자에 대해서는 검증일로부터 의료 보험 기관이 자신의 부정직 행위를 기록하고 동급 공공신용 플랫폼으로 푸시하며 3 년 이내에 해당 의료기관의 신청을 더 이상 접수하지 않습니다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 건강명언)
(2) 의료 보험 서비스 계약이 취소되었습니다.
지정 의료기관은 서비스 계약 해지 후 이름, 사업장 주소, 법정 대표자 또는 책임자 (발급 기관 등록 기록 및 관련 서류 기준) 를 포함한 의료 보험 서비스 계약을 해지합니다. 의료 보험 서비스 계약이 해지된 날로부터 3 년 이내에 의료 보험 기관은 더 이상 그 신청을 접수하지 않는다.
(c) 부정직 한 목록에 포함
의료기관 및 법정대표인, 책임자는 심각한 부정직 행위 (본급 공공신용플랫폼 조회 결과 기준) 를 가지고 있으며, 의료보험기관은 해당 지정 의료보험 신청을 접수하지 않습니다.
셋째, 작업 흐름과 규칙을 규제합니다
의료 보험 기관은 정부 웹 사이트를 통해 의료 보험 지정 의료기관의 신청 조건, 제공해야 할 자료 및 양식, 기관, 시간, 장소, 방법 및 워크플로우를 게시해야 합니다. 의료 보험 기관은 내부 업무 관리 제도를 수립하고, 전체 과정이 공평하고, 개방적이며, 공정함을 보장하기 위한 적절한 양식을 마련해야 한다. 워크플로우 및 규칙은 다음과 같습니다.
(a) 자발적 신청, 등록 및 수락
1. 지정 계약 관리 신청 조건을 충족하고 기본 의료 보험 서비스를 자발적으로 부담하는 의료기관은 현지 의료 보험 기관에 서면 신청서를 제출하고 필요한 자료를 제출해야 합니다. 양주시 범위 내 의료기관은 시 의료보험 기관에 서면 신청을 하고 현 범위 내 의료기관은 현지 의료보험 기관에 서면 신청을 한다.
2. 의료보험 취급기관은 의료기관이 신고한 자료를 제때에 등록해야 한다. 신청 자료가 완비되고 규정 형식에 부합하는 의료 보험 기관은 등록일로부터 5 일 (영업일 기준) 이내에 접수증을 발급해야 합니다. 신청 자료가 완전하지 않거나 규정 형식에 맞지 않는 경우, 즉석에서 또는 5 일 (영업일 기준) 이내에 신청자에게 수정이 필요한 모든 내용을 서면으로 통지해야 합니다. 신청인은 서면 통지를 받은 후 5 일 (영업일 기준) 이내에 시정하지 않은 것을 철회 신청으로 간주합니다.
3. 다음 중 한 가지 경우, 의료 보험 기관은 해당 의료기관의 지정 의료 보험 신청을 접수하지 않고, 규정에 따라 접수하지 않는 이유를 알려준다. 지정 계약 관리의 기본 조건과 기준을 충족하지 못하는 것이다. 규정 시간 및 내용에 따라 관련 자료를 신고하지 않고 신청 자료가 완전하지 않거나 규정 형식에 맞지 않습니다. 접근의 부정적인 목록에 열거된 상황에 속한다.
(2) 재료 검토 및 현장 검토
의료보험 취급기관은 의료기관이 제출한 신청 자료에 대해 초심을 진행하여 초심 의견을 제시했다. 초심을 통과한 기관에 대해 현장 심사를 진행하다.
(3) 종합 평가 및 집단 검토
의료 보험 기관은 의료 보험 지정 의료기관 심사 그룹 (이하 심사 그룹) 을 설립하여 의료 보험 지정 신청 조건에 따라 자재 초심과 현장 심사를 결합하여 신청한 의료기관을 심사해야 한다. 평가 팀 구성원은 관련 전문가, 산업협회, 보험 기관 및 보험 가입자로 구성됩니다. 양주시의 평가팀은 시 () 구 의료보험 () 기관에 의해 파견되었다.
심사팀이 심사한 새로운 지정 의료기관 명단은 의료보험관리기관이 공시한다.
(d) 사회 홍보, 협상 및 계약.
1. 새로운 지정 의료기관 명단은 각지의 의료보험 행정부와 의료보험 기관의 정부 홈페이지를 통해 일주일 동안 공시된다. 공시 기간 동안 군중의 반응은 강했고, 심사팀의 검증을 거쳐 지정 의료보험 신청 조건을 충족하지 못하는 의료기관은 추가 예정 명단에서 제외됐다. 공시 기간 동안 이의나 이의가 없었지만, 실태를 반영한 의료기관을 확인한 결과, 의료보험 기관은 지정의료보험협정 관리 평가 결과를 발표할 것이다. 평가 결과는 의료 보험 기관이 당시 계약서에 서명한 경우에만 사용할 수 있다.
2. 의료보험경영기관은 서비스능력과 특색, 의료보험기금 지원능력과 정보시스템 건설, 보험인원의의의의의도 등을 종합해 의료기관과의 동등한 소통, 협상, 협상을 진행한다.
쌍방이 협의한 후 서비스 협의를 체결하여 의료 보험 지정 협정 관리 관계를 확정하다. 의료기관은 서비스 계약을 체결할 때 동시에 서면 신용 약속을 하고, 법을 준수하고, 성실하고, 향후 합의 기간 동안 지정 의료기관 관리와 관련된 각종 법률 및 정책을 준수해야 한다.
의료기관 사정으로 약속일 내에 협의를 체결하지 못한 것은 자동 포기로 간주된다. 합의에 이르지 못하면 협의에 서명하지 않는다. 서비스 계약이 체결되지 않은 의료기관은 의료보험을 신청하면 재신청과 재평가가 필요하다.
3. 의료보험 취급기관은 접수일로부터 협상 시한을 완료하고 원칙적으로 60 일 (영업일 기준) 을 넘지 않는다. 특수한 상황은 시한을 연장해야 하며, 동급 의료보험 행정부의 비준을 받아야 한다.
4. 외래 특수 질병과 특수 약품이 지정 의료기관에서 진료를 받는다.
넷째, 지정 의료기관의 감독 강화
(a) 일상적인 계약 관리 강화
속지 관리 원칙에 따라 지역 경영기관을 총괄하여 관할 구역 내 지정 의료기관의 일상적인 합의 관리를 책임진다. 각 현 (시) 의료보험관리기관은 매년 현지 지정협의를 종합해 의료기관의 의료보험 서비스 정보를 관리하고 동급 의료보험 행정부에 신고해야 하며, 시급의료보험관리기관과 현 (시) 의료보험 행정부는 시 의료보험 행정부에 신고해 등록한다.
1. 서비스 계약 텍스트를 개선합니다. 시 의료 보험 기관은 시 전체의 통합 서비스 계약 형식 텍스트 초안을 작성하고 의료 보험 정책 및 관리 요구 사항에 따라 적시에 조정할 책임이 있습니다. 지정 의료기관의 책임과 의무를 약속하고 의료 서비스의 전반적인 품질과 요구를 규제하는 동시에 종업원의 책임과 의무도 반영해야 한다. 위약된 직원의 경우 의료 보험 실시간 결제 서비스를 일시 중지 또는 종료하고 제공하는 의료 서비스를 거부할 때까지 적절한 조치를 취합니다. 각 (카운티, 시) 의료 보험 기관은 시급 텍스트 내용 및 현지 상황에 따라 관련 서비스 계약을 보완할 수 있습니다.
계약의 유효 기간은 단기 및 장기로 구분됩니다. 처음 체결된 협정은 일반적으로 2 년을 넘지 않는다. 계약 만료 후, 지정 의료기관은 계약 기간 동안 위법 행위가 없으며, 갱신 계약의 유효기간은 3 -5 년이다 (구체적인 기한은 각 각지의 경영기관이 스스로 결정하지만, 동일한 조정 지역 갱신 계약의 유효기간은 일치해야 함). 계약 기간 동안 지정 의료기관에 위법 위반이 있었지만 합의가 해제되지 않아 갱신 계약은 1 년 동안 유효합니다.
3. 지정 의료기관 의료 보험 서비스 정보 변경 감사 기록 제도를 수립합니다. 지정 의료기관 의료 서비스 정보가 변경되면 의료기관 집업 허가증 (한의학 클리닉 등록증), 약품 경영허가증 및 해당 영업허가증 (사업법인 등록증 또는 민영 비상업단위 등록증) 원본과 사본을 제공해야 한다. 허가 취소, 재등록 또는 재처리가 있는 경우 새 의료 보험 지정 기관의 절차에 따라 처리한다.
(1) 지정의료기관은 이름, 책임자, 집업약사 등을 변경해야 한다. 변경 후 15 일 이내에 서면 변경 신청, 변경된 등록증 원본 및 사본 등을 의료 보험 기관에 가지고 의료 보험 서비스 정보 변경 심사 수속을 밟아야 합니다. 지정 의료기관이 위의 의료 보험 서비스 정보 변경 감사 절차를 처리하지 않았거나 기한이 지난 경우 서비스 계약에 따라 처리합니다.
(2) 지정 의료기관이 영업주소나 법정대리인 (경영자) 을 변경해야 하는 경우 15 일 전에 통일지역 의료보험 기관에 서면으로 통지해야 하며, 원래 계약은 허가 변경 후 15 일 이내에 해지되며, 서면 변경 신청, 변경된 등록허가증 원본 및 의료 보험 처리 기관은 새로운 의료 보험 지정 기관의 절차에 따라 처리해야 한다. 지정 의료기관이 기한이 지났거나 상술한 의료보험 서비스 정보 변경 심사 수속을 밟지 않은 경우, 원래 계약은 스스로 종료됩니다.
(3) 의료보험 취급기관은 지정의료기관 의료보험 서비스 변경 정보 감사 상황을 동급 의료보험 행정부에 제때 신고해야 한다.
4, 고정 소수점 의료기관 마킹 시스템의 구현. 지정 의료기관은 영업소의 눈에 띄는 위치에 기본 의료 보험 지정 협정 의료기관 관리 로고를 걸어 대중의 인식을 용이하게 해야 한다. 로고의 스타일과 규격은 시 의료보험 취급기관이 통일적으로 규정하고 있다.
의료비 지능형 감사 시스템을 구축하고 개선합니다. 의료 보험 기관은 지능형 감사의 데이터 지표를 규범화하고, 임상 규칙 응용을 확대하고, 지능형 감사의 폭, 정확성 및 정확도를 높이고, 지능형 감사 시스템의 효율성을 충분히 발휘하고, 지정 의료기관에 감사 힌트 정보를 적시에 제공해야 합니다. 사전 힌트, 사건 모니터링 경보 및 사후 책임 추적, 의료 서비스 행동 규범을 실현하다.
6. 평가 시스템을 구축하십시오. 의료 보험 기관은 의료 보험 서비스 계약의 위반 및 처리 규칙을 명확히 하기 위해 고정 소수점 계약 관리 의료기관의 평가 및 동적 관리 메커니즘을 확립 해야 합니다. 일상적인 검사와 병력 심사를 실시하고, 신고 채널을 원활하게 하고, 약속과 심사 방법에 따라 발견된 문제를 엄격히 처리해야 한다.
(b) 지정 의료기관 출구 메커니즘의 구현.
다음 동작 중 하나가 있는 지정 의료기관은 서비스 계약을 종료합니다: 1. 의료 보험 기금을 사취하다. 2. 협의유효기간 내에, 협의의 누적은 세 번 중단되었거나, 기한에 따라 정비하거나 제대로 고치지 못한 것이다. 3. "의료기관 집업 허가증" 또는 "한의학 클리닉 등록증" 또는 "영업허가증" 이 취소되었습니다. 의료 보험 행정부 또는 의료 보험 기관에 필요한 감독 검사를 거부, 방해 또는 협조하지 않습니다. 5.
허위 정보 제공과 같은 부당한 수단을 취하여 지정 의료기관이 된 것은 사실로 확인되었다. 6. 기타 위법이나 위약 행위는 심각한 결과나 중대한 영향을 초래한다.
지정 소매 약국은 다음과 같은 행위가 있으며 서비스 계약은 종료됩니다: 1. 의료 보장 자금을 사취하다. 2. 협의유효기간 내에, 협의의 누적은 세 번 중단되었거나, 기한에 따라 정돈되거나 시정되지 않은 것이다. 3. "약품 경영허가증" 또는 "영업허가증" 이 취소되었습니다. 의료 보험 행정부 또는 의료 보험 기관에 필요한 감독 검사를 거부, 방해 또는 협조하지 않습니다. 5.
허위 정보 제공과 같은 부당한 수단을 취하여 지정 소매 약국이 된 것은 사실로 확인되었다. 6. 기타 위법이나 위약 행위는 심각한 결과나 중대한 영향을 초래한다.
의료 보험 기관은 서비스 계약 텍스트를 작성할 때 위의 조항을 포함하되 이에 국한되지는 않는 서비스 계약 종료에 동의해야 합니다.
(c) 행정 법 집행 감독 및 검사를 강화한다.
각지의 의료보험 행정부는 정기적이고 비정기적인 감독 방식을 취하여 의료보험 정책 집행 상황, 의료보험 기관 및 지정 의료기관에 대한 합의와 이행 합의 상황을 감독하고, 발견된 의료보험 법규 위반 행위에 대해 시정을 명령하고, 법에 따라 행정처벌을 실시해야 한다. 다른 행정 부서의 직무와 관련된 것은 관련 부서에 넘겨 처리한다. 범죄 혐의자는 공안기관으로 이송해야 한다.
감독 경로를 넓히고, 감독 방식을 혁신하고, 보험자 만족도 조사, 제 3 자 평가 도입, 사회감독관 채용 등을 통해 사회 각계를 동원하여 의료보장감독에 참여해야 한다.
(d) 행정 감독과 합의 관리의 효과적인 연결
경영기관은 일상적인 합의 관리를 실시하는 동안 지정 의료기관에 위약, 위법 행위가 있는 것으로 밝혀졌으며, 합의에 따라 처리한다 (처리 결과는 동급 의료보험 행정부에 보고됨). 한편 위법 행위의 단서는 제때에 의료보험 행정부에 넘겨야 한다. 의료보험 행정부가 행정법 집행 감독 검사를 실시할 때, 지정 의료기관에 위약 위법 행위가 있는 것으로 밝혀졌으니, 법에 따라 행정처벌 (처벌이 행정기관 참조 결정) 을 집행하는 동시에 위약 상황을 중개기관에 알려야 한다. (윌리엄 셰익스피어, 위약, 위법, 위법, 위법, 위법, 위법) 필요한 경우 공동 검사 부서를 구성하여 검사하다. 행정감독과 협의관리의 효과적인 연계를 통해 의료보험감독합력을 형성하여 의료보험감독이 공백도 남기지 않고 사각지대도 남기지 않도록 보장한다.
(5) 부서 간 정보 교환을 강화한다.
각지의 의료 관리 부서와 의료 관리 기관은 의료 위생, 의약품 감독, 시장 감독, 사회 보장 등의 부서와의 소통을 적극적으로 강화하고 정보 공유 메커니즘을 확립하고, 적시에 지정 의료기관의 의료 사고, 가짜 약품, 사기 보험 등 중대한 사건을 서로 통보하고, 시 지정 의료기관의 위반 처리 결과 상호 인정 연계 메커니즘을 실시해야 한다.
(6) 염정위험을 엄격히 방지하다.
각지에서 기본 의료보험 내통제제도 건설을 강화하고 보완해야 하며, 내부통제제도와 메커니즘을 엄격히 집행해야 하며, 의료보험 행정부, 의료보험관리기관 및 직원들은 청렴하고 자율적인 관련 규정을 철저히 준수해야 하며, 기검 부서의 감독과 사회감독을 적극적으로 받아들여 부패행위를 근절해야 한다.
동사 (verb 의 약어) 기타 사항
본 통지는 20 19 10 1 부터 시행됩니다. 본 시에서 반포한 관련 규정은 본 통지와 일치하지 않으므로 본 통지에 따라 집행합니다.
본 통지가 시행되기 전에 지역 의료 보험 기관의 확인을 거쳐 유효 기간 내에 원래의 협정을 계속 이행할 수 있지만, 법률, 규정, 정책 및 본 통지에는 새로운 규정이 있어 새로운 규정에 따라 집행됩니다. 만약 원래 협정이 새로운 규정과 일치하지 않는다면, 쌍방이 협의한 후, 새로운 규정에 따라 원래 협의를 수정하고 보충하면, 그 효력은 원래 협의와 같다. 원래 협정이 만료되기 30 일 이내에 지정 의료기관이 재계약을 신청한 경우, 의료보험관리기관은 본 통지에 따라 계약 내용에 대해 협의하고 협의한 후 직접 계약을 갱신할 수 있어야 한다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 계약명언)
양주시 의료보장국
20 19
2008 년 8 월 2 일 kloc-0/일