第壹條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片等材料的總和，包括門診(急診)病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲取相關信息，並對醫療活動記錄進行匯總、分析、整理的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規範。

第四條病歷應當用藍黑色墨水和碳素墨水書寫，復印的病歷可以用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷應當使用中文書寫，常用外文縮寫和無中文正式翻譯的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文書寫。

第六條病歷書寫應當規範醫學術語，字跡工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯別字時，應當用雙線標註錯別字，並保持原始記錄清晰易讀，註明修改時間，由修改人簽字。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原有字跡。

上級醫務人員有責任對下級醫務人員書寫的病歷進行審核和修改。

第八條病歷應當按照規定書寫，並由相應的醫務人員簽名。

實習、見習醫務人員書寫的病歷，應當由在本醫療機構註冊的醫務人員審核、修改並簽字。

醫療機構應當根據自身實際情況，在確認醫務人員能夠勝任本專業工作後，書寫病歷。

第九條病歷記錄的日期和時間應當用阿拉伯數字書寫，並實行24小時制。

第十條需要患者書面同意的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具有完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字；患者因病不能簽字時，應當由其授權的人簽字；

為搶救患者，法定代表人或被授權人不能及時簽字的，醫療機構負責人或被授權人可以簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當告知患者近親屬，並由患者近親屬簽署知情同意書，及時記錄。如患者無近親屬或患者近親屬無法簽署同意書的，應由患者法定代表人或相關人簽署同意書。

擴展數據

法律條款

衛生部關於印發《病歷書寫基本規範》的通知衛發[2065 438]10號？[1]?

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局:

為規範我國醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》的有關規定，2002年，我部發布了《病歷書寫基本規範(試行)》(以下簡稱《規範》)。

《規範》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構的病歷質量有了很大提高。

我部在總結各地規範執行情況的基礎上，結合醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新情況、新特點，對規範進行了修訂完善，制定了《病歷書寫基本規範》。現印發給妳們，請遵照執行。執行中遇到的情況和問題，及時向我部醫政司反映。

2010年1月22日

參考資料:

百度百科-病歷書寫基本規範