상업건강보험의 위험을 통제하는 새로운 방법은 의료 서비스 프로세스 통제, 의료 서비스 보상, 무보상 우대 등 이익 공유 조치, 건강관리 메커니즘, 관리식 의료의 다섯 가지입니다.

그럼 이 다섯 가지 새로운 건강 위험 통제 방법에 대해 알아보겠습니다.

배상 청구 과정에서 피보험자의 사기 행위를 엄격히 검열하는 것 외에도 보험사들은 의료 서비스 프로세스를 엄격하게 모니터링해야 의료비용을 진정으로 통제할 수 있고 결국 배상 비용을 절감할 수 있다는 사실을 점점 더 잘 알고 있다.

둘째, 보험사들은 점차 의료 서비스 활용 심사, 2 차 수술 상담, 의료 서비스 활용 모니터링을 통해 의료 서비스 프로세스를 통제하기 시작했다.

1, 의료 서비스 활용 검토

의료 서비스 이용 평가는 보험 가입자의 의료 서비스 이용의 필요성을 평가하는 방법이자 외래 진료와 입원 서비스 이용을 통제하는 일반적인 방법이다. 심사의 내용에는 비응급 입원 필요성 확인, 합리적인 입원 시간 설정 등이 포함됩니다. 많은 보험사들은 비응급 입원 전에 입원 증명서를 받을 것을 피보험자에게 요구하고, 입원 후 피보험자는 입원 목적, 예상 입원 시간 등을 포함한 관련 정보도 알려줘야 한다. 그런 다음 보험회사가 구체적인 상황에 따라 입원의 적절성과 필요한 입원 기간을 결정한다. 비상시 피보험자와 주치의는 입원 후 48 시간 이내에 보험회사에 알려야 한다. 그렇지 않으면 보험회사가 입원 허가 없이 입원 비용 지불 수준을 낮출 수 있다.

2, 2 차 외과 의사의 수술 제안

제 2 외과 의사의 수술 의견은 제 2 외과 의견이라고도 하는데, 보험인이 일부 수술 치료의 필요성을 심사할 때 제 2 외과 의사의 의견을 참고하여 수술 치료의 필요성을 확보해야 한다는 뜻이다. (2) 2 차 수술의사의 의견은 2 차 수술의사의 의견이라고도 한다. 즉 보험인이 일부 수술치료의 필요성을 심사할 때 2 차 수술의사의 의견을 참고하여 수술치료의 필요성을 보장해야 한다는 것이다.

3. 의료 서비스 사용 모니터링

의료 서비스 사용에 대한 모니터링은 보험 회사가 필요한 효과적인 의료 서비스를 확보하기 위해 피보험자가 받는 의료 서비스를 모니터링하는 것을 의미합니다. 예를 들어 환자가 입원한 후 전화나 면회 등을 통해 피보험자가 입원한 원인과 병세의 변화를 알 수 있다. 일부 보험사들은 피보험자의 주치의에게 연락해서 치료 방안과 퇴원 날짜를 논의하기도 한다. 외국에서는 보험회사가 자신의 의사 간호사를 이용하여 의료 서비스의 사용을 감독하거나, 독립된 의료 서비스 감독기관이나 전문 서비스 기관을 고용하여 감독할 수 있다. 의료보험 업무 관리에서 국내 일부 보험사들도 피보험인의 의료 서비스 사용 모니터링에 큰 관심을 기울이고 있다. 일반적으로 영업 담당자는 피보험자가 입원한 직후 면회를 요구하며, 때로는 배상 조사원을 병원으로 보내 상황을 알아보기도 한다.

둘째, 의료 서비스 보상 방식은 서비스 품목 기반 후불제에서 병종 기반, 인두당, 진단 관련 분류에 따라 선불제로 전환된다.

셋째, 무배상 우대 등 이윤 분담 조치는 배상금이 없는 개인이나 단체에 일정한 보험료를 반환하거나 고객에게 무료 신체검사와 보건 서비스를 제공하는 것이다.

넷째, 건강관리메커니즘은 후위험통제에서 사전예방까지 하는 전 과정 관리를 말한다.

예: 정기 검진을 하고, 헬스 계획을 세우고, 전문가를 고용하고, 건강 핫라인을 만들고, 건강 지식 강좌를 개최하고, 건강 지식 수첩을 출판한다.

다섯째, 의료 관리는 의료 서비스 제공과 상환을 결합하는 것이다.