약물 부작용 보고서 양식 (생산 및 운영 기업 사용)

회사명: 전화: 보고일: 연월일

환자 이름

성별: 남성 □ 여성 □

생년월일: 연월일

인종 그룹:

무게: (킬로그램)

가족 부작용: 예 □ 아니오 □ 알 수 없음 □

병력번호/외래번호

작업 단위 또는 주소

과거의 약물 불량반응

전화

예 □ 아니오 □ 알 수 없음 □

원병:

불량 반응 이름:

부작용의 발생 시기:

연월일

부작용의 표현:

부작용 처리:

불량반응 결과 완치, 호전, 후유증. 표현: 죽음, 직접적인 사망 원인, 사망 시간, 년, 월, 일.

원발병에 미치는 영향: 분명하지 않음 □ 병정이 연장됨 □ 병세가 가중됨 □ 표현: 사망을 초래하다 □

상관 관계 평가:

주정부 약물 부작용 모니터링 기관: 긍정 □ 가능 □ 가능하지 않음 □ 평가되지 않음 □ 서명 불가:

국가 약물 부작용 모니터링 센터: 긍정 □ 가능성 □ 가능성 □ 미평가 □ 평가 불가 □ 서명:

상호

국제 비특허 이름

로트 번호

약물의 형태

연간 매출액

연간 생산량

의혹

반작용

약

동시 사용

의약품 및 화학 시약

국내외에서 발생한 나쁜 반응 (신문과 잡지 보도 포함)

국내:

외국:

기타:

연사의 직위와 직함:

보고자 서명: