1, 간호문서는 간호원이 간호 과정에서 형성한 서면 기록이다. 특히 간호원이 환자의 병세와 간호를 관찰하는 원시 서면 기록으로, 환자 치료의 전 과정을 기록하고, 환자의 병세의 진화를 반영하고, 중요한 법적 의의를 가지고 있으며, 의료 사고 해결에 대한 의심할 여지가 없는 증명 책임을 가지고 있다.

2. 간호기록은 간호사의 관찰능력과 전문수준을 직접적으로 반영할 뿐만 아니라 간호의 질을 평가하는 객관적인 근거이기도 하다.

3. 간호과학 연구를 위해 자료를 축적하는 것도 임상교육의 좋은 재료이다.

간호 문서의 법적 중요성

1 .. 글씨가 분명하지 않아 변경되었습니다. 의료사건에 논란이 있을 때 증거가 불충분한 결함이 있었고, 관련 법률은 간호사의 업무가 무책임하고 병원 서류의 진실성이 부족하다고 해석했다.

2. 병세 평가가 사실이 아닙니다. 의료진 간의 의사 소통 부족으로 의사와 간호사의 기록이 확연히 다르다. 간호 기록에 나오는 병세에 대한 묘사는 의사의 진료 기록과 일치하지 않으며, 응급조치, 약, 사망 시간도 일치하지 않는다. 이것은 잠재적 의료 사고 분쟁 사건에서 증거가 부족한 중요한 법적 책임이다.

3. 객관적인 자료를 누락하다. 예를 들어, 장기 의사의 지시가 있는 간호사는 집행 후 때때로 서명을 누락하고, 검사 후 간호사에 의해 보완될 수 있으며, 간호 기록에는 객관적인 데이터 기록 오류가 있을 수 있습니다. 예를 들어, 만니톨 150ml 은 장기 의사의 조언이나 수액카드를 베껴 쓸 때 250ml 로 기록되는데, 위중한 환자는 때때로 필요에 따라 바이탈을 빠뜨릴 수 있다. 이것들은 분명히 법적 책임과 관련이 있다.

4. 의사의 조언에 규정된 시간은 간호사가 의사의 지시를 집행하는 시간과 일치하지 않는다. 의사의 지시는 간호사가 환자를 치료하는 법적 근거이다. 때때로 의사는 의사의 의사를 잘못 제시하는 시간을 잊고 간호사는 집행 시간을 확인하는 것을 잊어버린다. 또는 의사가 의사의 지시를 내린 후 간호사에게 제때 주지 않았다. 서명 후 수술이 연기되어 간호사 집행 시간과 의사의 명령 간격이 너무 길다. 이것은 응급처치와 제때 치료를 지연시키는 법적 책임을 잠복하고 있다.

5. 간호 조치 기록이 불완전하고, 간호 기록의 초점이 두드러지지 않거나, 기록이 목표성이 없고, 내용이 일관되지 않아 환자의 병세, 치료 및 간호 효과를 동적으로 반영하지 못했다. 위중한 환자를 구조할 때 바쁘거나 소홀해서 제때에 기록하지 않아 환자의 구조와 치료를 지연한 혐의를 받고 있다. 간호 문서는 환자의 치료, 간호, 구조의 전 과정을 기록하며 중요한 법적 근거이다.

간호 문서의 개념: 간호 문서는 간호사가 의료 활동 과정에서 형성하는 문자, 기호, 도표 등의 자료의 총칭이다.

간호문서 구성: 간호서류는 체온표, 의사의 주문, 간호기록표 등 병력의 중요한 구성 요소로 쓰인다. 각 성의 구체적인 상황을 감안해 볼 때, 의사의 조언은 장기 및 임시 의사의 조언 또는 집행 의사의 지시 등을 포함한다. 간호 기록에는 일반 간호 기록, 위중한 간호 기록, 외과 간호 기록 및 전문 간호 기록이 포함됩니다.

법적 근거

의료 기록 작성의 기본 규범

두 번째 병력서 작성은 회진, 신체검사, 보조검사, 진단, 치료, 간호 등의 의료 활동을 가리킨다.

관련 정보를 수집하고, 요약, 분석, 정리하여 의료 활동 기록을 형성하는 행위.

제 3 조 병력서 작성은 객관적, 진실, 정확성, 시기 적절하고 완전하며 규범적이어야 한다.

제 6 조 병력서 작성은 의학 용어를 규범화해야 하며, 글씨가 깔끔하고, 글씨가 또렷하며, 표현이 정확하고, 문장이 매끄럽고, 구두점이 정확해야 한다.

제 7 조 병력서 작성 과정에서 오타가 발생할 경우 이중선으로 오자를 표기하고 원본 기록을 읽기 쉽고, 수정 시기를 명시하고, 수정인이 서명해야 한다. 긁기, 접착, 도포 등의 방법으로 원래의 글씨를 감추거나 제거해서는 안 된다.

상급 의료진은 하급 의료진이 쓴 병력에 대해 심사와 수정을 할 책임이 있다.