지원자: 산업재해 근로자: 산업재해 보험 가입 여부: 사회보험등록증 번호: 지원자와 산업재해 관계: 지원자 주소: 우편 번호: 담당자: 전화: 법률문서 전달 주소: 작성 일자: 생년월일: 노동사회보장부 산업재해 (사망) 개인명, 성별, 생년월일 대리인 직업, 직종 또는 입사 시간, 사고 발생 장소, 최초 진단시간, 부상 부위 시간 또는 질병명, 직업병 피해 노출 시간, 직업병 위험명, 사고 범주, 부상 단위 주소, 간단한 설명 (첨부 가능 페이지): 단위 등록 안전원 서명: 부상 직원 또는 친족 의견: 서명 (인도) 대표자 서명: (도장) 날짜, 월, 년, 자료 심사 및 수락 의견 노동 및 사회 보장 행정부 관리자: 서명: (도장) 날짜, 월, 년, 리더십 의견: 서명: (도장) 날짜, 월, 년;

법적 객관성:

첫째, 산업재해 인정 신청서에 부상자 의견, 부상자 직원 또는 친족 의견을 어떻게 쓰는가: "위의 내용은 사실이며 산업재해로 간주하기로 동의했다." 일반적으로 사원이나 친족은' 산업재해 인정 신청서' 에 기입된 내용을 점검하고 확인한다. 만약 문제가 없다면, 그들은 산업재해 처리에 동의할 수 있다. 둘. 에 따르면:' 산업재해 보험 조례' 제 17 조 근로자는 사고상해를 당하거나 직업병 예방법의 규정에 따라 진단되고 직업병으로 확인되는 경우, 해당 기관은 사고상해가 발생한 날 또는 진단되고 직업병으로 확인된 날로부터 30 일 이내에 조정지역 사회보험행정부에 산업재해확인을 신청해야 한다. 특수한 경우 사회보험 행정부의 동의를 거쳐 신청 시한을 적당히 연장할 수 있다. 고용인은 전항의 규정에 따라 산업재해확인을 신청하지 않았으며, 산업재해직원이나 가까운 친족, 노조조직은 사고상해가 발생한 날 또는 직업병으로 진단된 날로부터 1 년 이내에 직접 고용인 소재지의 사회보험행정부에 산업재해확인을 신청할 수 있다. 본 조의 제 1 항에 따르면 성급 사회보험 행정부에서 인정한 사항은 속지 원칙에 따라 고용인 소재지에 위치한 시급 사회보험 행정부에서 처리해야 한다. 고용인은 본 조 제 1 항에 규정된 기한 내에 산업재해인정 신청을 제출하지 않았으며, 이 기간 동안 본 조례에 규정된 산업재해대우 등 관련 비용은 고용인이 부담한다. 제 18 조 산업재해 인정 신청은 다음과 같은 자료를 제출해야 한다. (1) 산업재해 인정 신청서; (b) 고용주와 노사 관계 (사실노동관계 포함) 가 있다. (3) 의학 진단 증명서 또는 직업병 진단 증명서 (또는 직업병 진단 증명서). 산업재해 인정 신청서에는 사고 발생 시기, 장소, 원인, 직원의 부상 정도 등 기본 정보가 포함되어야 한다. 산업재해는 신청인이 제공한 자료가 미비하다는 것을 인정하며, 사회보험행정부는 신청자에게 수정이 필요한 모든 자료를 한 번에 서면으로 통지해야 한다. 신청인이 서면으로 보충 자료를 통보한 후 사회보험 행정부는 응당 접수해야 한다.