기준:

1. 환자가 점심식사 후 교통사고를 당했을 때 마취의사와 외과의사는 음식물 역류와 흡인의 가능성을 인식해야 하며, 개두수술 시 기관지 삽입술을 선택해야 한다.

2. 수술 중 1 2 차 흡인 후 기관지 삽관 전마로 바뀌지 않아 재발 사망을 초래하고 있습니다.

3. 사후 부검 두개내 상황으로 볼 때 혈종량과 뇌 손상 정도는 개두수술의 징후에 도달하지 못하고 병원은 잘못된 징후를 선택해 수술을 했다.

특수성: 이 사례는 응급실 병력으로 병세가 급하고 변화가 빠르다. 다발부상을 처리할 때 수술 전 검사 준비가 부족해 수술 중 발생할 수 있는 사고에 대해 잘 알지 못한다.